Диссертация (1174198), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Среди лиц второй группы – 9,1%. Для оценки достоверности разности101относительных величин (долей) в данном случае, применение критерия zнеправомочно (n=2), по этой причине использовался двусторонний вариантточного критерия Фишера. Полученная разность достоверна (F = 0,00001).Аналогичная ситуация имеет место в случаях множественных (F =0,0001) и сочетанных травм (F = 0,05; вероятность безошибочного прогноза95%).Однако, двусторонний вариант точного критерия Фишера подтверждаетсостоятельность нулевой гипотезы для единичных следов травмы (F=0,49),следовательно, единичные следы травмы недостоверно различают пациентовсравниваемых групп.Резюмируя сказанное, можно отметить, что наличие следов травмы,преимущественно множественного, сочетанного характера – важный признакконтузии головного мозгаЕдиничные следы травмы недостоверно отличают сравниваемыегруппы.6.3.
Анализ частоты и глубины парезовЗаключение о наличии пареза и его глубине выполнялось по степениснижения мышечной силы, исследуемой без применения динамометра, всоответствии с шестистепенной классификацией глубины пареза. С учетомтяжести состояния пациентов сравниваемых групп,суждение о глубинепареза не всегда оказывается возможным.Частота центральных парезов конечностей у пациентов первой группысоставила 19,1% случаев (n=68). Среди лиц второй группы парезыконечностей выявить не удалось.
В ряде медицинских документовфигурирует информация о вероятной асимметрии сухожильных рефлексовили невозможности исключения таковой, но надежных признаков нарушений102пирамиднойиннервациивыявитьнеудалось.Полученнаяразностьдостоверна (двусторонний вариант точного критерия Фишера, F = 0,0193).Немаловажным в дифференциальной диагностике считаем парезлицевого нерва. Асимметрия лица в группе лиц с ушибами головного мозгабыла выявлена в 24 случаях (6,74%), тогда как при воспалительномпоражении данного симптома не было выявлено (в двух случаях один изконсультантов оставил запись о том, что «имеется впечатление обасимметрии лица», однако убедительных симптомов выявлено не было),различия статистически значимы (двусторонний вариант критерия ФишераF=0,01).
Важно отметить, что в динамике черепно-мозговой травмывыраженность и частота пареза лицевого нерва возрастала, достигаямаксимума к 5 суткам наблюдения.Следует отметить, что выраженность парезов среди пациентов первойгруппы на момент поступления была, в большинстве своем, легкой. В то жевремя, в динамике доля лиц и глубина парезов увеличивались, однако,динамика изучения пирамидной недостаточности не входила в задачиисследования, исходя из цели работы.6.4.
Анализ дисфункции III, IV, VI черепных нервовГлазодвигательная симптоматика у пациентов сравниваемых групппозволяет внести значительный вклад в дифференциальную диагностикусравниваемых состояний.Заслуживаетвниманиячастотаанизокориисредипациентовсравниваемых групп. Так, у лиц первой группы стойкая анизокория былавыявленав15,7%случаев.Средипациентовсвоспалительнымизаболеваниями головного мозга данная симптоматика не была выявлена.Разность долей достоверна (двусторонний вариант точного критерия ФишераF = 0,036). Нужно отметить, что незначительная разность диаметра зрачков в103процессе исследования фотореакций на разных этапах обследованияпациентов с черепно-мозговой травмой была выявлена гораздо чаще (в 63,3%случаев), однако, в большинстве своем, имела преходящий характер.Традиционно описываемый в литературе горизонтальный нистагм причерепно-мозговой травме, на наш взгляд, не является столь важнымкритерием по причине неоднозначной интерпретации докторами, сложностейвыявления в ряде случаев, не столь высокой частотой при ТРПГМ.
Однако,среди лиц с травматическим поражением головного мозга он выявлендостоверно чаще. Среди пациентов этой группы нистагм обнаружен в 196случаях, что составило 55,06% (по данным медицинской документациинесколько чаще, однако во внимание принимаем лишь объективновыявленные симптомы), во второй группе пациентов данная симптоматикавыявлена в 5 случаях (22,73%).
Разность долей достоверна (двустороннийвариант точного критерия Фишера F = 0,0037).Среди лиц второй группы в 6 случаях было выявлено расходящеесякосоглазие (27,3%). Среди пациентов с ТРПГМ данная симптоматикаобнаружена у 32 пациентов (8,99%), различия статистически значимы(двусторонний вариант точного критерия Фишера F = 0,046). В данномслучае стоит обратить внимание на то, что при воспалительном пораженииголовного мозга стробизм не сочетался с анизокорией (при ТРПГМкосоглазие всегда сопровождалось мидриазом).6.5. Анализ симптомов качественных нарушений сознанияПредставляет интерес анализ качественных нарушений сознания упациентов сравниваемых групп. При изучении полученных данныхвыяснилось, что как потенциально диагностически значимый у данных групппациентов можно расценивать только острый галлюцинаторный синдром, в104связи с особенностями интерпретации и диагностики в непрофильных (непсихиатрических) стационарах.Среди пациентов с травматическим поражением головного мозга долялиц с диагностированным галлюцинаторным синдромом составила 0,84%(n=3).
Во всех указанных случаях имела место сопутствующая алкогольнаяинтоксикация или абстинентный период у лиц, имеющих объективныепризнаки (клинико-томографические) черепно-мозговой травмы средней илитяжелой степени.Среди пациентов с воспалительным поражением головного мозга долягаллюцинаторного синдрома составила 2 случая (9,1%). Разность долейдостоверна (двусторонний вариант точного критерия Фишера F = 0,0291).6.6. Анализ менингеальной симптоматикиПациенты с менингеальными симптомами встречались в обеихизучаемых группах.
С учетом основной задачи данного этапа работыоценивались только ригидность заднешейных мышц и симптом Кернига, какнаиболее диагностически информативные и простые для выявления упациентов с изучаемой патологией. Во внимание принимались только случаивыявления указанной симптоматики на момент поступления пациентов.Среди пациентов с травматическим поражением головного мозгаменингеальные симптомы выявлены в 5,9% случаев (n=21).
Среди пациентоввторой группы - в 63,64% случаев (n=14). Разность долей достоверна(двусторонний вариант точного критерия Фишера F = 0,00001). Нужноотметить, что с течением времени, среди пациентов с травматическимпоражениемголовногомозгачастотавыявленияменингеальнойсимптоматики значительно возрастает. Так, в течение 14-ти сутокпребывания пациента в стационаре, частота выявления менингеальнойсимптоматики достигает 90%, что, вероятно, связано с несколькими105причинами, в том числе с нарастанием раздражения оболочек головногомозга.
Однако, правильнее принимать во внимание только ту частотуменингеальных симптомов, которая выявлена у пациента при поступлении.С течением времени данный симптом утрачивает роль дифференциальногокритерия,ина2суткахпребываниявстационарестановитсянедостоверным, так как выявляется уже у 40,73% (z=1,69; Р=0,059; F >0,5).Выраженность менингеальной симптоматики у пациентов первойгруппы на момент поступления оставалась легкой (по классификации,предложеннойА.Н.Коноваловым,1998),тогдакаксредилицсвоспалительным поражением головного мозга было выявлено лишь 2 случаяслегкимименингеальнымисимптомами.Следовательно,грубыеменингеальные симптомы составили 85,7% от общего числа лиц сменингеальной симптоматикой во второй группе. Разность долей достоверна(двусторонний вариант точного критерия Фишера F=0,001).Таким образом, менингеальная симптоматика является значимымкритерием в дифференциальной диагностике сравниваемых состояний намомент поступления больного.
Хотя, в динамике она быстро утрачивает своюдифференцирующую роль.6.7. Анализ параметров артериального давленияИзменение величины артериального давления имеет достаточно важноезначение, потому что является обязательным симптомом, исследуемым увсех пациентов в ургентной медицине. Исходя из основных задач работы, мыстремились выделить параметр, который может быть максимально быстрооценен и способен нести смысловую нагрузку. Из этих соображений, на нашвзгляд,удобнымоказалосьсравнениевеличинысистолическогоартериального давления у пациентов сравниваемых групп (диастолическоедавление имело гораздо меньший интервал разности в изучаемых группах, и,106с учетом дополнительной погрешности аппаратов, данный параметр оказалсянеудобным в ургентной ситуации).Исследование АД выполнялось в приемном покое клиники.Распределение больных исследуемых групп в зависимости отвеличины систолического АД представлено в таблице 12.Таблица 12Распределение пациентов исследуемых групп в зависимости отвеличины артериального давленияИнтервалАД сист.≤ 100мм.рт.ст.n; (р)101–139мм.рт.ст.n; (р)≥140мм.рт.ст.n; (р)Итого1 ТРПГМ17 (4,78%)139 (39,04%)200(56,18%)356(100%)2 ВПГМ8 (36,4%)9 (40,9%)5 (22,7%)22 (100%)Достоверностьразности долейF=0,00001F=1,0F=0,003ГруппаИз таблицы следует, что величина систолического АД выше 140мм.рт.ст.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
