Диссертация (1174198), страница 11
Текст из файла (страница 11)
В настоящей главеприведены результаты сравнения симптоматики токсического (n=87) итравматического поражения головного мозга (n=356).4.2. Анализ повреждений кожных покрововВ практической медицине наличие признаков травмы на кожныхпокровахпострадавшегонередкоассоциируетсястравматическимпроисхождением состояния, однако, данные проявления не являютсяабсолютным критерием.
Рассматривая данный симптомокомплекс, изучалисьтакие характеристики, как вид повреждения (ушиб, ссадина, рана), егоразмер, глубина (в случае раны), число следов травмы на туловище и головепострадавшего. При этом, различали единичные, множественные (когданесколько повреждений ограничивались областью головы) и сочетанные(когда повреждения распространялись на несколько анатомических областей)повреждения кожных покровов.Структура травматических повреждений кожных покровов у пациентовсравниваемых групп отражена в таблице 1.Таблица 1Распространенность следов травмы у пациентов с травматическим итоксическим поражением головного мозгаПризнак ЧислоСледы травмынаблюЕдиничные Множеств. СочетанныеВсегодений(n)nр(%)nр(%)nр(%)nр(%)Группа4211,8 246 69,1 5314,9341 95,81ТРПГМ 3562 ТПГМ 8778,111,20089,2Частота поверхностных травм при ушибах головного мозга составила95,8%, а при токсическом повреждении головного мозга – 9,2%.
Для оценкидостоверности разности относительных величин (долей) использовалсякритерий z, аналогичный критерию Стьюдента. Полученная разностьдостоверна (z = 17,6; Р = 0,00001).Если объединить множественные и сочетанные следы травмы, то вгруппе с ушибом головного мозга на их долю будет приходиться 84% (299человек), а в группе лиц с токсическим поражением головного мозгамножественные следы травмы встречались в 1 случае (1,2%), сочетанныхследов травмы в эволюционно близких фазах выявлено не было.ИспользованиедвустороннеговариантаточногокритерияФишераподтвердило достоверность разности числа лиц с множественными исочетанными следами травмы в сравниваемых группах (критерий Фишерасоставил F=0,00001).Следует отметить, что доли лиц с единичными следами травмы наволосистойкачественныйчастисоставголовыэтихразличалисьследовнедостоверно.травмы,вДетальныйбольшинствесвоем,свидетельствует о более значительной силе травмирующего агента в группелиц с черепно-мозговой травмой.
Так, протяженная болезненная припухлость68затылочной области была выявлена только при ТРПГМ, хотя и являласьединственным признаком травмы кожных покровов. Учитывая, чтоургентная диагностика не всегда позволяет детально исследовать характерповреждения кожных покровов – мы ограничились оценкой числа следовтравмы.Резюмируя сказанное, можно отметить, что наличие следов травмы,преимущественно множественного, сочетанного характера – важный признакконтузии головного мозга.4. 3. Анализ частоты и глубины парезовЗаключение о наличии пареза и его глубине выполнялось по степениснижения мышечной силы, исследуемой без применения динамометра, всоответствии с шестистепенной классификацией глубины пареза. С учетомтяжести состояния пациентов сравниваемых групп, суждение о глубинепареза не всегда оказывается возможным.В данном разделе целесообразно отметить, что умеренных и глубокихпарезов в группе лиц с токсическим поражением головного мозга не быловыявлено.
В течение первых 1 – 3 суток, определенная асимметриямышечной слабости была отмечена у 10,3% лиц с токсическим поражением(n=9), однако во всех указанных случаях слабость мышц была диффузной ирегрессировала на фоне дезинтоксикационной терапии.Частота центральных парезов конечностей у пациентов первой группысоставила 19,1% случаев (n=68). Разность долей достоверна (двустороннийвариант точного критерия Фишера Р=0,0001).Важным является частота диффузной мышечной гипотонии. Средипациентов с тяжелым токсическим поражением головного мозга данныйсимптом отмечен в 62 случаях (71,3%), тогда как среди лиц с ТРПГМ в 12случаях (3,4%), различия статистически значимы (z = 15; Р = 0,00001).69Примернотакиежеданныеполученыприсравненииуровнясухожильных рефлексов у пациентов сравниваемых групп.
Вероятно,большая частота мышечной гипотонии у пациентов второй группы имеет теже причины и частоту симметричного снижения сухожильных рефлексов. Вгруппе лиц с травматическим поражением мозга чаще формироваласьклиника центральных парезов с соответствующей гиперрефлексией.Немаловажным в дифференциальной диагностике считаем парезлицевого нерва. Асимметрия лица в группе лиц с ушибами головного мозгабыла выявлена в 24 случаях (6,74%), тогда как при токсическом пораженииданного симптома не было выявлено, различия статистически значимы(двусторонний вариант критерия Фишера F=0,012).
Важно указать, что вдинамике черепно-мозговой травмы, выраженность и частота парезалицевого нерва возрастала, достигая максимума к 5-м суткам наблюдения.Следует отметить, что вбольшинстве случаев в группе лиц стравматическим поражением головного мозга, в динамике – доля лиц иглубина парезов увеличивались, однако динамика изучения пирамиднойнедостаточности не входила в задачи исследования, исходя из цели работы.Динамика состояния больных при сравниваемых нозологических единицахнайдет отражение ниже.4.4. Анализ динамики общего состояния пациентаНаибольшего интереса заслуживают данные анализа динамическойоценки состояния пациента.Динамика общего состояния пациентов с токсическим поражениемголовного мозга приведена на рисунке 5.70100908070тяжелое60средне тяжелое% 50удовлетворительное403020100поступление12ч72чвремяРисунок 5. Динамика состояния пациентов с токсическим поражениемголовного мозгаИз рисунка видно, что через три часа после поступления у пациентов стоксическим поражением головного мозга состояние оценивалась кактяжелое уже не в 100, а 83% случаев (критерием включения в исследованияявлялось тяжелое состояние пациента на момент поступления).
Через 6 часов– у 50%. Таким образом, через 6 часов после поступления, тяжелымоставалось состояние у половины пациентов.Пациентысдемонстрироваличерепно-мозговойдостоверноболеетравмойвстабильноетяжеломсостояние,состояниичастостенденцией к утяжелению, не смотря на проведенное оперативноевмешательство у части больных. Так уменьшение степени тяжести состояниябольного через 6 часов при черепно-мозговой травме зарегистрировано небыло (двусторонний вариант точного критерия Фишера Р= 0,0001).В течение 12 часов зарегистрировано улучшение общего состоянияпациентов первой группы в 22 случаях, что составило 6,18%.
Среди лиц с71токсическим поражением, общее состояние с тяжелого сменилось на болеелегкие формы в 75% случаев, различия статистически значимы (z=14,3;Р=0,0001).Учитываяобъективныесложностиполноценнойоценкиобщегосостояния пациента, была оценена динамика нарушений сознания упациентов сравниваемых групп, которая во многом повторяет динамикуобщего состояния. В таблице 2 приведена динамика уровня сознанияпациентов с токсическим поражением нервной системы.Таблица 2Динамика долей лиц (%) с количественным нарушением сознаниясреди пациентов с токсическим поражением головного мозгаПризнакГлубинанарушения сознанияПриЧерез Через Через Черезпоступле- 3 часа612суткиниичасов часовКома3624221Сопор2016801Оглушения3822148738769091100100100100Без количественных нарушений 6сознания100ИтогоИз таблицы видно, что среди пациентов с токсическим поражениемголовного мозга на момент поступления 35,6% больных находились всостоянии комы, и уже через 6 часов глубина нарушения сознания до уровнякомы имела место у 2%.
Значит, у 33,6% лиц с токсическим поражениемголовного мозга глубина расстройства сознания уменьшилась со степеникомы до более легкого вида нарушения сознания в течении 6 часов, что средилиц с черепно-мозговой травмой выявлено не было, разность достоверна(двусторонний вариант критерия Фишера Р=0,0001).72Мы придаем большое значение данному критерию дифференциальнойдиагностики сравниваемых состояний. Не смотря на ограниченность егоиспользования на момент поступления больного, он позволяет внестиопределенную долю уверенности в вывод лечащего врача относительнодифференцируемых состояний в ближайшие часы наблюдения больного.4.5. Анализ дисфункции III, IV, VI черепных нервовГлазодвигательная симптоматика у пациентов сравниваемых групппозволяет внести значительный вклад в дифференциальную диагностикусравниваемых состояний.Заслуживаетвниманиячастотаанизокориисредипациентовсравниваемых групп.
Наши данные подтверждают имеющуюся в литературеинформацию о выявлении анизокории при черепно-мозговой травме. Так, улиц первой группы, стойкая анизокория была выявлена в 15,7% случаев.Среди пациентов с токсическим поражением головного мозга в 3,5% случаев.Разность долей достоверна (z=2,8; Р=0,005). Нужноотметить, чтонезначительная разность диаметра зрачков, в процессе исследованияфотореакций на разных этапах обследования пациентов с черепно-мозговойтравмой, была выявлена гораздо чаще (в 63,3% случаев), однако, вбольшинстве своем, имела преходящий характер.Напротив, симметричный миоз достоверно чаще регистрировался средипациентов с токсическим поражением головного мозга (в первой группе миозбыл выявлен в 11,8% случаев, во второй группе в 48,2%; z=7,6; Р=0,0001).Симметричный мидриаз на момент поступления, также достоверно чащевозникал при токсическом поражении головного мозга (в первой группесимметричный мидриаз наблюдался в 2,5% случаев, при токсическомпоражении головного мозга в 9,2% наблюдений; z=2,6; Р=0,009).Хотелось бы отметить значительно более частое выявление сниженныхфотореакций в группе лиц с токсическим поражением головного мозга.73Однако,данныйсимптомрешенонеотноситьккритериямдифференциальной диагностики, так как он может отражать только глубинунарушения сознания, а не генез патологического процесса.4.6.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
