Диссертация (1174198), страница 9
Текст из файла (страница 9)
В процессе анализа эффективности программных продуктов50выполнялась коррекция диагностической значимости отдельных критериев,что позволило создать диагностически информативные программныепродукты.Первую группу контрольной когорты составили взрослые пациенты сушибами головного мозга средней и тяжелой степени тяжести (n=76). Группанабрана путем сплошной выборки пациентов, поступивших за определенныйвременной период (ноябрь 2011 – апрель 2012) в нейрохирургическоеотделение ГЛПУ ТО ОКБ №2 г. Тюмени.Вторую группу составили 16 пациентов детского возраста с ушибомголовного мозга средней и тяжелой степени тяжести. Группа включала всехдетей с изучаемой патологией, пролеченных в нейрохирургическомотделении ОКБ №2 г.
Тюмени за тот же временной интервал.Третью группу составили 35 пациентов с токсическим поражениемголовного мозга. Группа набрана путем сплошной выборки пациентов,пролеченных за период с 01.01.12 по 30.04.12 в отделении токсикологииТюменской областной клинической больницы.
В исследование быливключены только пациенты, чье состояние оценено как тяжелое на моментпоступления.Четвертую группу составили 11 пациентов детского возраста с ОНМК.Группа включала всех лиц детского возраста, пролеченных в отделениидетской неврологии ГЛПУ ТО ОКБ №2 г. Тюмени за 2011 год, с диагнозомОНМК.Пятую группу составили 5 пациентов с воспалительным поражениемголовного мозга, пролеченных в Тюменской областной инфекционнойклинической больнице в 2012 году.
Основными критериями включения былисимптомы нарушения сознания, или ситуации, когда при выполнениилюмбальной пункции в ликворе была выявлена примесь эритроцитов, чтослужило основанием для приглашения нейрохирурга на консультацию.51Шестую группу составили 29 пациентов с туберкулезом ЦНС. Выполненсплошной анализ случаев туберкулеза центральной нервной системы,пролеченных в Тюменском областном противотуберкулезном диспансере в2010 году.По итогам рассматриваемых четырех этапов удалось определить сложныенаправления дифференциальной диагностики очагового (травматического)пораженияголовногомозга,обосноватьсоответствующиекритериидифференциальной диагностики, создать несколько программных продуктови оценить их диагностическую эффективность.2.2 Методы исследованияВсем пациентам обучающей когорты выполнено обследование поунифицированнойсхемеснекоторымиособенностямиспектраинструментального обследования при различных нозологиях.I.
Клиническое исследованиеКлиническая картина оценена по типовой схеме, включающей:1. Общая тяжесть состояния оценивалась как удовлетворительноесостояние, средней степени тяжести и тяжелое. Тяжесть состоянияоценивалась по шкале Глазго, APACHE II (Acute Physiology and ChronicHealth Evaluation, 1985). Рядом ведущих исследователей шкала ком Глазгорекомендуется для быстрой и сравнительно простой оценки тяжестисостояния (В.В. Крылов, 2010; Чернов А.Л., 2009 и др.).2.Состояние кожных покровов.В практической медицине наличие признаков травмы на кожныхпокровахпострадавшего,нередкоассоциируетсястравматическимпроисхождением состояния, поэтому данному симптому отводилось особоезначение.Характеристикаповрежденияпредполагалаоценкувидаповреждения (ушиб, ссадина, рана), размера, глубины (в случае раны).
Дляоднотипной интерпретации и оценки симптома оценивали число следов52травмы на туловище и голове пострадавшего. При этом, различалиединичные, множественные (когда несколько повреждений ограничивалисьобластью головы) и сочетанные (если охватывали несколько анатомическихобластей) повреждения кожных покровов.3. Далее исследовались внутренние органы в сокращенном объёме.Оценивались параметры гемодинамики, функции внешнего дыхания,температура тела и др.4. Оценка сознания.В соответствии с чек-листом различали количественные и качественныенарушениясознания.Отдельнооценивалсяуровеньпсихомоторноговозбуждения, в структуре которого выделяли: двигательную и речевуюсоставляющие, при этом каждая из них условно подразделялась на сложнуюи простую.
Моторная составляющая считалась простой, когда движенияконечностей не приводили к передвижению человека в пространстве.Вербальная составляющая в виде конкретных фраз относилась к сложной(А.Г. Немков, 2006).5.Исследование неврологического статуса.5.1. Исключение травмы шейного отдела позвоночника и скелетной травмы,позволяло оценить классические менингеальные симптомы, при этом, всоответствии с классификацией предложенной А. Н. Коноваловым (1998),мы различали следующие варианты выраженности симптомов:5.1.1.
Отсутствие менингеальных симптомов. Пациент достигаетподбородком до груди (при активном или пассивномнаклоне головы вперед); возможно полное или почтиполное разгибание голени, из положения ноги согнутой на90 градусов в тазобедренном и коленном суставах.5.1.2. Умеренные менингеальные симптомы. При пассивномсгибании головы расстояние между подбородком иповерхностью груди не превышает 9 см; при исследовании53симптома Кернига угол разгибания голени в пределах 120 150 градусов.5.1.3. Выраженные менингеальные симптомы.
При пассивномсгибании головы - расстояние между подбородком иповерхностью груди превышает 9 см.; при исследованиисимптома Кернига угол разгибания голени менее 120градусов.5.3. Нарушения речи.5.4. Функции черепных нервов.5.5. Нарушение произвольных движений, с определением глубины пареза пошестибальной системе5.6. Координация движений.5.7. Чувствительность.5.8. Вегетативные функции.II.
В работе оценивались следующие лабораторные тесты: общий ибиохимический анализы крови, общий анализ мочи.III.Исследование спинно-мозговой жидкости.Люмбальная пункция выполнялась при наличии медицинских показанийиисключениисостояний,прикоторыхпроведениеисследованияпротивопоказано.Использовалась методика поясничного прокола в межпозвонковыхпромежутках L 4 - 5.
Ликвор оценивался макроскопически (кровянистый,мутный, ксантохромный), и величина его давления. Выполнялся общийанализ СМЖ. Клинически значимых осложнений после проведенияманипуляции в группах обучающей когорты не было выявлено.IV.Инструментальное обследование541.Спиральная компьютерная томография (КТ) головного мозгапроводилась всем пациентам с черепно-мозговой травмой на компьютерномтомографе («Siemens», Германия). Компьютерная томография производиласьв первые часы после поступления, круглосуточно. Дополнительно, частипациентоввыполняласьвдинамике.Оценкаполученныхданныхпроизводилась по стандартной схеме.2.Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнялась меньшемуколичеству пациентов.
Сюда относятся случаи КТ – не диагностированныхушибов головного мозга (n=8), все случаи ОНМК у детей, воспалительныхзаболеваний головного мозга.2.3. Статистические методы анализаВ работе выполнено сравнение клинико-инструментальных данныхпациентов с ушибами головного мозга и каждой нозологией в перечнедифференцируемыхсостояний(соответствуетнаправлениямсложныхнаправлений дифференциальной диагностики).Для оценки полученных результатов в работе использован методстатистического анализа с вычислением следующих величин:1.
Доля признака в выборочной совокупности (р);2. Средняя ошибка относительной величины (mр);3. Среднее значение признака (М);4. Среднее квадратическое отклонение (σ);5. Средняя ошибка средней величины (mМ);6. Дляоценкидостоверностиразностиотносительныхвеличиниспользовался критерий z, аналогичный критерию Стьюдента. Критерий zрассчитывался с помощью программы Primer of Biostatistics V 4.03 by StantonA. Glantz (р-value обозначено Р).Условия, когда возможно применение критерия z (С. Гланц, 1999):1.
Выборки объемом более 30 человек;552. Выполнения условий:(1): np ≥ 5(2): n(1-p) ≥ 5где n – число наблюдений, p – относительная величина;3. Выборки независимые;4. Выборки случайные.В данном исследовании группы сформированы путем сплошной выборкипациентов с определенными заболеваниями, что отражает случайныйхарактер выборки.В тех случаях, когда число изучаемого признака в каждой выборке быломенее 5 (не выполняется условие № 2), или число наблюдений менее 30 (лицас воспалительным поражением головного мозга, n = 22), использовалсядвусторонний вариант точного критерия Фишера (F2). Критерий Фишерарассчитан с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6,0.2.4. Разработка решающих алгоритмов и программирование ИСС учетом данных, изложенных в главе 1, принимая во вниманиепреимущества и недостатки существующих информационных систем,имеющиесяресурсы,необходимостьоперативнойоптимизациидиагностического процесса, предпочтение было отдано гибридным СППВР,базирующимся на экспертных знаниях и статистических данных.Используемыйвработеалгоритмработыспризнаковымпространством предполагал:1.
Первичное определение перечня критериев для изучения предметнойобласти. Данный перечень сформирован экспертным методом и положенв основу карты изучения случая.2. Поиск статистически значимых критериев из числа предполагаемых напредыдущем этапе.563. Экспертнаяработаспризнаковымпространством,подвумнаправлениям:3.1. исключение неоднозначно интерпретируемых или оцениваемыхкритериев, по итогам анкетирования пользователей3.2. формирование сложных критериев, содержащих более одного изисследуемых признаков, на основе объединяющего или исключающегоправила4. Оценка достоверности актуализированных критериев, формированиеитоговой таблицы.Разработка решающего алгоритма информационных систем, с учетомпоставленных задач и имеющихся ресурсов, предполагает обоснованиеопределения удельного веса каждого из полученных критериев.Перспективным, на наш взгляд, является соответствие значимостипризнака его относительной частоте в выборке.
Тогда значимостьвыявленных у пациента признаков по каждой нозологии, определяется каксумма относительных частот, имеющихся критериев, отнесенная к суммеотносительных частот всех возможных признаков данной нозологии. Приэтом,вероятностьпатологическогосостояния,рассчитываемаяинформационной системой, определяется исходя из того, что сумма значенийотносительных частот всех возможных критериев по каждой нозологиипринимается за 99%.Для реализации данного решающего алгоритма, после определенияперечнякритериевдифференциальнойдиагностикипокаждойнозологической единице, с учетом статистического и экспертного подходов,была определена относительная частота критерия в выборке. Следующимэтапом разрабатывалась информационная система, задающая вопросыпользователю с бинарными вариантами ответа.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
