Диссертация (1174198), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Анализ симптомов качественных нарушений сознанияПредставляет интерес анализ качественных нарушений сознания упациентов сравниваемых групп. При изучении полученных данныхвыяснилось, что как потенциально диагностически – значимый у данныхгрупп пациентов, можно расценивать только острый галлюцинаторныйсиндром.В группе лиц с токсическим поражением головного мозга, на разныхэтапах наблюдения пациента, галлюцинаторный синдром выявлен в 19,5%случаев. Непосредственно при поступлении, с учетом тяжести состоянияпациентов, галлюцинаторный синдром был отмечен в 5% случаев, именноэту цифру правильнее принимать во внимание при сравнении достоверностиразности относительных величин, так как для последующей задачи,связанной с выделение критериев ургентной диагностики изучаемыхсостояний, имеет значение частота признака при поступлении, а не за весьпериод наблюдения.
Детальное изучение структуры синдрома не входило взадачи исследования, однако, можно отметить преобладание зрительныхгаллюцинаций.Среди пациентов с травматическим поражением головного мозга долялиц с галлюцинаторным синдромом составила 0,8%.Во всех указанныхслучаях имела место сопутствующая алкогольная интоксикация илиабстинентный период у лиц, имеющих объективные признаки (клиникотомографические) черепно-мозговой травмы средней или тяжелой степени.Разность долей достоверна (z=2,3; Р=0,021).744.7. Анализ менингеальной симптоматикиПациенты с менингеальными симптомами встречались в обеихизучаемых группах. С учетом основной задачи данного этапа работыоценивались только ригидность заднешейных мышц и симптом Кернига, какнаиболее диагностически информативные и простые для выявления упациентов с изучаемой патологией.
Кроме того, во внимание принималисьтолько случаи выявления указанной симптоматики на момент поступленияпациентов.Среди пациентов с травматическим поражением головного мозгаменингеальные симптомы выявлены в 5,9% случаев. Среди пациентов второйгруппы - в 4,6% случаев. Нужно отметить, что среди пациентов второйгруппывстречалисьпациентыспсевдоменингеальнымсиндромом,связанным с повышением тонуса в заднешейных мышцах при отсутствииистинных симптомов раздражения мозговых оболочек, однако, мы посчиталиправильным включить все случаи менингеальной симптоматики у изучаемойгруппы, так как ургентный характер диагностики не всегда позволяетвыполнить выделение псевдоменингеального синдрома. Нужно так жеотметить, что с течением времени, среди пациентов с травматическимпоражениемголовногомозгачастотавыявленияменингеальнойсимптоматики значительно возрастает.
Так, в течение 14-ти сутокпребывания пациента в стационаре, частота выявления менингеальнойсимптоматики достигает 90%, что связано с выпиской выздоравливающихбольных к этим срокам и появлении четких менингеальных симптомов упациентов в более тяжелом состоянии (частично за счет вторичногоменингита).
Однако, правильнее принимать во внимание только ту частотуменингеальных симптомов, которые выявлены у пациента при поступлении.В этом случае, разность в частоте выявления менингеальной симптоматикинедостоверна (z = 0,2; Р=0,8).75Выраженность менингеальной симптоматики у пациентов обеих группна момент поступления чаще оставалась легкой (по классификациипредложенной А.Н. Коноваловым, 1998).Таким образом, менингеальная симптоматика не является значимымкритерием в дифференциальной диагностике сравниваемых состояний намомент поступления больного. Хотя в динамике она достоверно чащевстречается среди лиц с травматическим поражением головного мозга.4.8.
Анализ параметров артериального давленияВеличина и динамика артериального давления имеет достаточно важноезначение, потому что является обязательным симптомом, исследуемым увсех пациентов в ургентной медицине. Исходя из основных задач работы, мыстремились выделить параметр, который может быть максимально быстрооценен и способен нести смысловую нагрузку. Из этих соображений, на нашвзгляд,удобнымоказалосьсравнениевеличинысистолическогоартериального давления у пациентов сравниваемых групп (диастолическоедавление имело гораздо меньший интервал разности в изучаемых группах и,с учетом дополнительной погрешности аппаратов, данный параметр оказалсянеудобным с точки зрения цели настоящей работы).Исследование АД выполнялось в приемном покое клиники.Распределение больных исследуемых групп в зависимости отвеличины систолического АД представлено в таблице 3.76Таблица 3Распределение пациентов сравниваемых групп в зависимости отвеличины систолического артериального давленияИнтервалАД сист.≤ 100мм.рт.ст.n; (р)101 – 139мм.рт.ст.n; (р)≥ 140мм.рт.ст.n; (р)Итого1 ТРПГМ17 (4,78%)139 (39,04%)200(56,18%)356(100%)2 ТПГМ27 (31,03%)43 (49,43%)17 (19,54%)87(100%)ДостоверностьРазности долейz = 7,1P=0,0001z = 1,6P=0, 1z=6P=0,0001ГруппаИз таблицы следует, что величина систолического АД выше 140мм.рт.ст., при токсическом поражении головного мозга встречаласьдостоверно реже (в первой группе частота признака составила 56,18%, вовторой 19,5%; z=6, Р=0,0001).Так же обращает на себя внимание достоверность разности долей лиц свеличинойартериальногодавленияниже100мм.рт.ст.,впользутоксического поражения головного мозга.
В среднем диапазоне АД –разность долей недостоверно отличается. Можно так же проследитьзакономерность, в соответствии с которой, чем дальше от средней величинысистолического АД отклоняется полученный при исследовании результат –темболеедостоверноданныйпараметрсвидетельствуетвпользутоксического или травматического поражения головного мозга.Таким образом, величина систолического АД, является достаточноважнымкритериемвдифференциальнойсостояний.77диагностикесравниваемых4.9. Анализ частоты сердечных сокращенийИзучение ЧСС предполагало поиск значения данного параметра,котороеследуетучитывать,какзначимыйдифференциально-диагностический симптом при сравнении пациентов с травматическим итоксическим повреждением головного мозга.
Для этого, условно быливыделены три интервала, распределение больных в которых представлено втаблице 4. ЧСС исследовали при поступлении пациента.Таблица 4Распределение пациентов на группы, в зависимости от величины ЧССПризнакЧСС ≤ 60 вЧСС 61 – 89 вЧСС ≥ 90 вмин.мин.мин.Общеечисло (n)Группаnр(%)nр(%)nр(%)1 ТРПГМ356226,1823365,4510128,42 ТПГМ8755,84754,023540,2Достоверностьz= - 0,117;z=1,86;z=2,09;разности долейР=0,9P=0,063Р=0,045Из таблицы видно, что среди пациентов сравниваемых групп разностьдолей лиц с частотой сердечных сокращений более 90 в минуту достоверна(z=2,09; Р=0,045).В остальных интервалах разность долей недостоверна, в том числе - этокасается брадикардии, которая по литературным данным свидетельствует впользу травматических гематом (Г.А.
Акимов, с соавт., 2001). Однако, вцелом, сравнивая группу лиц с ушибами мозга, такой закономерности неотмечено.784.10. Анализ частоты судорожного синдромаСудороги встречались среди пациентов обеих групп. Во всех случаяхбылизарегистрированытолькопервично-генерализованныетонико-клонические эпи-приступы. В одном случае ТРПГМ имелось упоминаниеродственников, что судороги начинались с правых конечностей, однакомедицинскими работниками очагового характера зафиксировано не было.Среди больных черепно-мозговой травмой судороги были выявлены в 6случаях (1,7%), среди пациентов с токсическим поражением головного мозгаданные проявления были обнаружены в 6 (6,9%), полученная разностьдостоверна (z=2,3; Р=0,021).
Однако, по причине небольшого количестваслучаев в обеих выборках, к данному симптому при проведениидифференциального диагноза следует относиться с определенной долейсомнения.В задачи данной работы не входил детальный анализ структуры эпиприступов, однако, нужно отметить, что указанные цифры касаются случаев,когда судорожные реакции имели место в период обследования пациента пригоспитализации.4.11. Анализ некоторых лабораторных данныхПри изучении ряда биохимических показателей, с точки зрениядифференциальнойдиагностикитравматическогоитоксическогоповреждения головного мозга, наибольшее внимание было уделено уровнюгликемии венозной крови, изменениям в ионограмме.
Не переоцениваяданные симптомы, и отдавая себе отчет в том, что не любая клиника вургентной службе имеет возможность их анализа, все-таки необходимоотметить основные закономерности. Так, изменения в ионограмме припоступлении пациента достоверно чаще встречались при токсическом79повреждении головного мозга (в 11,6% наблюдений первой группы и 87,4%наблюдений второй группы, z=14,2; Р=0,0001). Среди пациентов первойгруппы встречались совершенно неоднотипные нарушения электролитногосостава крови. Среди лиц с токсическим поражением головного мозга чащеотмечалась гипернатриемия, с повышением уровня ионов натрия более 150ммоль\литр.В какой-то мере, можно учитывать данные изменения уровня сахаракрови. Так, при токсическом генезе симптоматики, уровень глюкозы ввенозной крови, превышающий 7 ммоль\литр, выявлен в 17 случаях, чтосоставило 19,5%.
При травматическом поражении головного мозга данноеувеличение выявлено в 38 случаях (10,7%), разность достоверна (z=2,05;Р=0,04).Изменение лабораторных данных, вероятно, может в какой-то меревнести вклад в формирования выбора при дифференциальной диагностикеизучаемых состояний, но, с учетом полиморфности изменений, множествафакторов, влияющих на данные параметры, небольшое число случаев внекоторых выборках – данные симптомы не следует считать ведущими.4.12. Анализ данных КТПри все возрастающих возможностях нейровизуализационных методов вцелом и компьютерной томографии в частности, мы не ставили задачуанализа сложнодифференцируемых изменений на КТ.Наибольшие сложности возникают, когда данные КТ при выполнениипациенту, только что поступившему в стационар – не обнаруживаютотклоненийотнормы.Такаяситуациявозможнаприлюбомиздифференцируемых состояний, отсутствие изменений на томограмме неисключает тяжелой ТРПГМ.80Однако, статистически оценивая частоту таких случаев, нужноподтвердить, что данные ситуации возникают достоверно чаще притоксическом поражении мозга.
Так, отсутствие специфических для травмыизменений на КТ, выявлено в 15 случаях (4,2%) при выполнении КТпациенту сразу после поступления. Важно отметить, что при повторномвыполнении данного исследования через сутки, в абсолютном большинствеслучаев были выявлены травматические изменения.С другой стороны, при токсическом повреждении головного мозга в 2случаях (0,56%) на КТ выявлены признаки перелома костей свода черепа,которые при детальном анализе расценены как несвежие (оценивая посовокупности признаков, таких как сглаженность краев отломков, отсутствиеследов травмы в их проекции; в одном случае перелом указан в выписныхдокументах по поводу ТРПГМ, за 3 года до настоящей госпитализации).Безусловно, данный критерий является одним из самых значимых(Критерий Фишера F = 0,0001), по ряду причин.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
