Диссертация (1174198), страница 15
Текст из файла (страница 15)
В целом, среди пациентов сОНМК головная боль возникала достоверно реже (z=2,6; Р=0,005). Среди лицс ишемическим инсультом головная боль отмечена у 7 детей (5,8%), разностьс симптоматикой в группе ТРПГМ достоверна (z=5,3; Р=0,0001).Таким образом, наиболее значимым из указанных в данном разделедифференциальных критериев, является рвота.5.9. Анализ данных КТНаибольшие затруднения дифференциальной диагностики возникают вситуациях, когда данные КТ при выполнении пациенту, только чтопоступившему в стационар, не обнаруживают отклонений от нормы. Такаяситуация возможна при любом из дифференцируемых состояний, отсутствиеизменений на томограмме не исключает тяжелой ТРПГМ.При анализе полученных данных, нами было подтверждено, чтокомпьютерная томография не во всех случаях при раннем проведениипациентам обеих групп позволяет обнаружить прямые признаки того илииного патологического состояния.
Так, по нашим данным, на моментпоступления КТ оказалась малоинформативной в 4,1% (n=5) случаев ушибаголовного мозга, что несколько ниже литературных данных, вероятно, попричинеиспользованиясовременногоспиральногокомпьютерноготомографа. В группе лиц с ОНМК среди пациентов с ишемическиминсультом и преходящими нарушениями мозгового кровообращения, намомент поступления, компьютерная томография не выявила специфическихизменений в 83,3% случаев (n=35).
Полученная разность достоверна(критерий Фишера составил Р=0,00001). Чем быстрее пациент поступает вприемное отделение клиники, тем менее информативной оказывается КТ при95данной патологии. В группе лиц с внутримозговыми кровоизлияниями исубарахноидальными кровоизлияниями КТ во всех случаях подтверждаладиагноз, выявляя типичные гиперденсивные очаги или признаки САК,преимущественно в передних отделах Виллизиева круга. При ишемическоминсульте в 14,9% случаев были выявлены типичные гиподенсивные зоны припоступлении пациента.Таким образом, предлагается отсутствие изменений на КТ припоступлении пациента интерпретировать не как фактор, отягощающийдифференциальную диагностику, а как критерий в пользу ишемическогоинсульта, и, в меньшей степени, ушиба головного мозга, но как фактор,исключающий геморрагический инсульт.5.10.
Клинический примерСчитаем наглядным приводимый ниже клинический пример:Пациент С., 5 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи сдиагнозом ТРПГМ. Из анамнеза известно, что ребенок около 2 часов назадтри раза подряд упал с высоты своего роста (со слов мамы), после чегородители заметили слабость в правых конечностях, что позволило врачускорой помощи обосновать ТРПГМ. При осмотре ребенок в сознании,контактен,адекватен,спокоен.Кожныепокровыбледные.Вневрологическом статусе обращает на себя внимание правостороннийгрубый гемипарез. Локально -ушибленная рана лобной области слева около 3см, умеренно кровоточит.
На КТ данных за патологический процесс невыявлено. Ребенку ошибочно был установлен диагноз ТРПГМ, привыполнениимагнитно-резонансной томографии на следующиесуткивыявлена типичная зона ишемии.Данный клинический пример иллюстрирует возможность ошибочнойинтерпретацииследовтравмы,неправильную96оценкузначимостивыявленных симптомов. Именно в таких ситуациях, когда ургентнаяобстановка определяет формальный алгоритм диагностики, востребованыпрограммныесредствадифференциальнойдиагностики.Сучетомвышеизложенных критериев у пациента велика вероятность ОНМК.5.11. ЗаключениеВданномразделеприведенырезультатысравненияклинико-инструментальных данных, потенциально доступных в ургентных ситуациях,у лиц детского возраста с ушибами головного мозга и инсультами. Частьданных подтверждает имеющуюся в литературе информацию, как, например,данные об информативности КТ.
Некоторые данные оказались для наснеожиданными, как, например, большая частота парезов при ОНМК, позднееформирование менингеального симптомокомплекса при ТРПГМ.Как и в случае дифференциальной диагностики с токсическимпоражением, составив ориентировочный перечень критериев, и начиная ихиспользование в дифференциальной диагностике, стала очевидна ихнеравнозначность.Длястатистическогообоснованиязначимостикаждогоизпредставленных симптомов была аналогично оценена их относительнаячастотаишанснаступления.Втаблицах9,10представленсводдиагностических критериев для целей создания информационной системыдифференциальной диагностикитравматического поражения головногомозга и ОНМК у лиц детского возраста, отражающий статистический иэкспертный подходы, относительные частоты ГИ и ИИ представлены в видецелых чисел (n<100).Из таблиц 9, 10 видно, что наиболее значимыми являются данные КТ,нарушения сознания, нарушения произвольных движений, однако и они неявляются патогномоничными.97Таблица 9Распределение критериев в зависимости от разности ихотносительных величин в группах ТРПГМ и ГИОтносительная частота№ГИПризнакТРПГМ(n=22) (n=121)R11 КТ геморрагический очаг1000,0100,02 КТ признаки САК в передних отделах ВК1000,0100,03 Гиперемия лица, расширение сосудов820,082,04 Любые количественные нарушения сознания869,976,15 Гемипарез умеренный или грубый720,072,06 Парезы конечностей центральные7217,454,67 Оглушение505,844,28 Менингеальные симптомы469,936,19 Сопор282,525,510 Кома141,712,311 Периферический прозопарез01,71,712 Отсутствие изменений на КТ04,14,113 Следы травмы имеют множественный характер (≥ 3-х)020,020,014 Рвота3259,527,515 Сочетанные следы травмы на туловище028,128,116 Единичные следы травмы952,043,017 Нистагм547,942,918 Наличие следов травмы на голове979,370,319 Страх, беспокойство ребенка880,272,220 Травматические находки на КТ095,995,9Из таблицы 10 видно, что наиболее значимыми являются клиническиеданные в виде выраженности гемипареза, эмоционального состоянияребенка, наличия следов травмы на голове.98Таблица 10Распределение критериев в зависимости от разности ихотносительных величин в группах ТРПГМ и ИИОтносительная частота№ПризнакИИТРПГМ(n=40)(n=121)1 Гемипарез умеренный или грубый930,093,02 Отсутствие изменений на КТ834,178,93 Парезы конечностей центральные9317,475,64 КТ гиподенсивный очаг150,015,05 Центральный парез лицевого нерва100,010,06 Кома01,71,77 Периферический прозопарез01,71,78 Сопор02,52,59 Оглушение05,85,810 Менингеальные симптомы09,99,911 Любые количественные нарушения сознания09,99,912 Следы травмы имеют множественный характер (≥ 3-х)020,020,013 Анизокория020,620,614 Сочетанные следы травмы на туловище028,128,115 Единичные следы травмы1855,437,416 Нистагм1052,042,017 Головная боль347,944,918 Рвота559,554,519 Наличие следов травмы на голове1079,369,320 Страх, беспокойство ребенка080,280,2R1Врач не должен изолированно опираться на отдельные критерии,принимая решение о диагнозе и дальнейшем ведении.
Необходим анализвсех симптомов в совокупности, что удобно и современно представить в видеСППВР.99ГЛАВА VIДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКОГОПОРАЖЕНИЯ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙГОЛОВНОГО МОЗГА6.1. Общие данныеВ данной главе описаны критерии дифференциальной диагностикитравматическогоивоспалительногопораженияголовногомозга.Впрактической деятельности нередко встречаются ситуации, когда решениеданного вопроса оказывается очень сложным, собираются консилиумы впрофильных клиниках, так же нередко выносящие ошибочные заключения.В настоящей главе приведены результаты сравнения симптоматикиушибов головного мозга (n=356) и воспалительных заболеваний головногомозга (n=22), причем к последним отнесены только те случаи, когда вообщевозникаетнеобходимостьпроведениядифференциальногодиагноза(нарушение сознания, или ситуации, когда при выполнении люмбальнойпункции в ликворе была выявлена примесь эритроцитов).Именнонарушения сознания и наличие эритроцитов в ликворе являлись причинамидля приглашения на консультацию нейрохирурга в инфекционную больницудля исключения черепно-мозговой травмы у пациентов второй группы.Дифференциальнаядиагностикавнутригруппывоспалительныхзаболеваний головного мозга не входила в задачи настоящей работы.Следует отметить особые трудности при проведении дифференциальногодиагнозасотносительноредковстречающимсявоспалительнымзаболеванием - туберкулезом ЦНС.
С учетом большого числа особенностейданногозаболевания,ограниченнымколичествомпубликаций,егодифференциальная диагностика приводится в отдельной главе (см. главу 7).1006.2. Анализ повреждений кожных покрововТрадиционно, первым разделом рассмотрим особенности следовтравмы у пациентов сравниваемых групп. В практической медицине данныйкритерийнередкодифференциальнойявляетсярешающимдиагностикимеждуфакторомвпроведениисравниваемымисостояниями,однако, данные проявления не являются абсолютным критерием.Рассматриваяданныйсимптомокомплекс,изучалисьтакиехарактеристики, как вид повреждения (ушиб, ссадина, рана), его размер,глубина (в случае раны), число следов травмы на туловище и головепострадавшего.
При этом, различали единичные, множественные (когданесколько повреждений ограничивались областью головы) и сочетанные(когда повреждения распространялись на несколько анатомических областей)повреждения кожных покровов.Структура травматических повреждений кожных покровов у пациентовсравниваемых групп представлена в таблице 11.Таблица 11Распространенность следов травмы у пациентов с травматическимпоражением головного мозга и энцефалитомПризнак Общеечисло(n)ЕдиничныеследытравмыnГруппаМножеств.следытравмы%n%Сочетан.следытравмыnВсего соследамитравмы%n%1ТРПГМ 3564211,8 24669,15314,9 34195,82 ВПГМ 2214,54,5009,112Частота поверхностных травм при ушибах головного мозга составила95,8%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
