Диссертация (1174198), страница 17
Текст из файла (страница 17)
при воспалительном поражении головного мозга встречаласьдостоверно реже.Так же обращает на себя внимание достоверность разности долей лиц свеличинойартериальногодавленияниже100мм.рт.ст.впользувоспалительного поражения головного мозга.В среднем диапазоне АД – разность долей недостоверно отличается.Можно так же проследить закономерность, в соответствии с которой, чемдальше от средней величины систолического АД отклоняется полученныйпри исследовании результат, тем более достоверно данный параметр107свидетельствует в пользу воспалительного или травматического пораженияголовного мозга.Таким образом, величина систолического АД является достаточноважнымкритериемвдифференциальнойдиагностикесравниваемыхсостояний.6.8. Анализ частоты сердечных сокращенийИзучение ЧСС, предполагало поиск значения данного параметра,котороеследуетучитывать,какзначимыйдифференциально-диагностический симптом при сравнении пациентов с травматическим ивоспалительным повреждением головного мозга.
При этом, по аналогии сисследованием артериального давления, нами условно были выделены триинтервала, распределение пациентов в которых представлено в таблице 13.Исследовалась ЧСС при поступлении пациента.Таблица 13Распределение пациентов на группы в зависимости от величины ЧССПризнакЧСС ≤ 60 вЧСС 61–89ЧСС ≥ 90мин.в мин.в мин.Общеечисло (n)nр(%)nр(%)nр(%)Группа1 ТРПГМ356226,1823365,4510128,42 ВПГМ2200627,31672,7Достоверностьразности долейF=0,63108F=0,0005F=0,00001Полученные данные оказались несколько неожиданными, хотя вполнеобъяснимыми. Из таблицы видно, что доля лиц с частотой сердечныхсокращений более 90 в минуту, достоверно больше в группе воспалительныхпоражений головного мозга.
Однако, и доли лиц с ЧСС в интервале 61–89,достоверно различались в пользу лиц с ТРПГМ.Что касается брадикардии (ЧСС в интервале менее 60), которая, политературным данным, свидетельствует в пользу травматических гематом(Г.А. Акимов, с соавт., 2001), полученная разность оказалась недостоверной,несмотря на отсутствие данного признака во второй группе пациентов.Данное обстоятельство мы частично связываем с недостаточной выборкойпациентов второй группы, хотя, незначительная частота данного признака вгруппе лиц с ТРПГМ, не позволяет причислить данный критерий к числудиагностически значимых.6.9.
Анализ гипертермииБезусловно, важным дифференциальным признаком являлась лихорадка.Так, повышение температуры тела выше 38 градусов Цельсия на моментобращения, среди лиц с травматическим поражением головного мозга невстречалось, в то время, как в группе лиц с воспалительным поражениемлихорадка была выявлена в 16 случаях (72,7%), полученная разностьдостоверна (двусторонний вариант критерия Фишера Р=0,001).
В то жевремя, следует отметить, что и этот симптом не был абсолютным, так как намоментобращениягипертермияотсутствовалау3пациентовсвоспалительным поражением головного мозга (13,6%), и у такого жеколичества пациентов не достигала 38 градусов Цельсия, что имело место ипри ТРПГМ в 7 случаях, составивших 1,97%, полученная разностьдостоверна(двустороннийварианткритерияФишераР=0,015).Соответственно, любая величина лихорадки достоверно чаще встречалась109при воспалительном поражении головного мозга, особое значение имеетвеличина выше 38 градусов по Цельсию.6.10. Анализ некоторых лабораторных данныхПри изучении лабораторных данных, в первую очередь, изучалисьданные общего анализа ликвора.Данное обследование выполнено всем пациентам второй группы и частипациентов первой группы.
Для лиц с ТРПГМ показания для люмбальнойпункции возникали при отсутствии изменений на КТ, невозможностивыполнения КТ по техническим причинам в ближайшие часы послепоступления пациента, а так же в других сложных дифференциальнодиагностических ситуациях. Число лиц с данным видом обследованиясоставило 67 (18,82%), именно эти данные будут приведены в этом разделе.Не прибегая к сложным методам исследования ликвора, в первуюочередьбылообращеновнимание на обнаружение эритроцитов вспинномозговой жидкости.
При этом, среди лиц с ушибами головного мозгаэритроциты в ликворе (при уверенности в неконтаминационном ее генезе)были выявлены в 58 случаях, что составило 86,6% от общего числапациентов, которым выполнялась люмбальная пункция. Во второй группеэритроциты выявлены в 14 случаях (63,6%), однако, лишь в 3 случаяхимеетсяуверенностьвнеконтаминационномгенезе(выщелоченныеэритроциты), что составило 13,6%. Полученная разность достоверна(двусторонний вариант критерия Фишера Р=0,001.Таким образом, эритроциты в ликворе являются дифференциальнымпризнаком только тогда, когда они выщелоченные.
Следует так же отметить,что при воспалительном поражении во всех случаях эритроциты былиединичными, тогда как при травматическом поражении мозга в 49 из 58110случаев (84,5%), по данным общего анализа СМЖ, было выявлено большоеколичество эритроцитов, (эритроциты сплошь или в большом количестве).Следующим важным параметром ликвора был общий плеоцитоз.Предполагая дальнейшую автоматизированную диагностику, критериистремились назвать максимально четко и просто. Минимальный общийплеоцитоз при воспалительных заболеваниях головного мозга составил 196клеток. При черепно-мозговой травме в 6 случаях так же был выявленплеоцитоз, но величина его составила максимум 90 клеток.
Исходя извышеизложенного, был определен критерий как количество лейкоцитов вликворе более 100. Среди лиц первой группы данный признак не встречался,а среди пациентов второй группы в 100%, очевидна достоверность критерия.Детальный анализ данных ликворологического обследования позволилсделать вывод о том, что в ряде случаев при ТРПГМ имеется повышениеконцентрации белка в ликворе до 0,8 г\л. (при референсном значении до 0,45г\л.), что, в ряде случаев, может навести ошибочно на мысль овоспалительном генезе процесса (см. клинический пример 2). В качестведоказательного критерия данный параметр обосновать не удалось.Изменениеэтиопатогенезаконцентрациисахаравоспалительногоотражаетпроцесса,чембольшеособенностидифференциальнуюдиагностику с ТРПГМ.6.11.
Анализ данных КТСитуация, когда КТ не выявляет патологических изменений, возможнапри любом из дифференцируемых состояний, отсутствие изменений натомограмме не исключает как тяжелой ТРПГМ, так и воспалительногопроцесса в веществе и тем более, оболочках мозга.Однако, статистически оценивая частоту таких случаев, нужноподтвердить, что данные ситуации возникают чаще при воспалительных111заболеваниях мозга.
Так, отсутствие специфических для травмы измененийна КТ выявлено в 15 случаях (4,2%) при выполнении КТ пациенту сразупосле поступления. Важно отметить, что при повторном выполнении данногоисследования через сутки, в абсолютном большинстве случаев быливыявлены травматические изменения.С другой стороны, среди пациентов второй группы воспалительныенаходки обнаружены лишь в 4 случаях (18,2%). Здесь важно заметить, чтосреди пациентов второй группы КТ-обследование выполнено не всембольным (по техническим причинам).Безусловно, данный критерий является достаточно значимым (критерийФишера F = 0,0001) по ряду причин. Однако, не является абсолютным идостаточно доступным для выявления.6.12.
ЗаключениеВданномразделеприведенырезультатысравненияклинико-инструментальных данных, потенциально доступных в ургентных ситуациях,у лиц с травматическим и воспалительным поражением головного мозга.Часть данных подтверждают имеющуюся в литературе информацию,как, например, данные об информативности КТ. Часть данных оказалась длянас неожиданной, как, например, данные гемодинамики.Длястатистическогообоснованиязначимостикаждогоизпредставленных симптомов была оценена их относительная частота и шанснаступления.
В таблице 14 указанные критерии расположены в порядкеубывания их разности относительных частот, относительная частота ВПГМпредставлена в виде целых чисел (n<100).112Таблица 14Распределение критериев в зависимости от разности ихотносительных величин в группах сравненияОтносительная частота№ВПГМ ТРПГМПризнак(n=22) (n=356)R11Травматические находки на КТ095,895,82Наличие следов травмы на голове995,886,83Эритроциты в ликворе1486,672,63-х)569,164,15ЧСС в интервале 61-89 в минуту2765,538,56АД тенденция к гипертензии (выше 140 мм.рт.ст. сист.)2356,233,27Нистагм2355,132,18Парезы конечностей центральные019,119,19Анизокория015,715,710Сочетанные следы травмы на туловище014,914,911Периферический прозопарез06,76,712Галлюцинаторный синдром90,88,213Лихорадка менее 38 градусов Цельсия142,012,014Косоглазие279,018,015Косоглазие без мидриаза270,027,0364,831,2оснований предполагать шок (более 90 в минуту)7328,444,618Менингеальные симптомы645,958,119Лихорадка более 38 градусов Цельсия730,073,020Отсутствие изменений на КТ095,895,821Грубые менингеальные симптомы995,886,822Плеоцитоз в ликворе более 100 клеток1486,672,641617Следы травмы имеют множественный характер (болееАД тенденция к гипотензии при отсутствии основанияпредполагать шок (ниже 100 мм.рт.ст.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
