Диссертация (1174198), страница 18
Текст из файла (страница 18)
сист.)ЧСС с тенденцией к тахикардии при отсутствии113Из таблицы видно, что наиболее значимыми являются данные КТ,наличие следов травмы на голове, примесь эритроцитов в ликворе, однако, иони не являются патогномоничными. Врач не должен изолированноопираться на отдельные критерии, принимая решение о диагнозе идальнейшем ведении.
Необходим анализ всех симптомов в совокупности, чтоудобно и современно представить в виде СППВР.114ГЛАВА VIIДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКОГОПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ТУБЕРКУЛЕЗНОГОМЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТА7.1. Общие данныеУчитывая относительно низкую распространенность туберкулезногоменингоэнцефалита,недостаточную«настороженность»врачеймногопрофильных клиник относительно данного заболевания, а так жесравнительно непростой дифференциальный диагноз в ряде случаев – данноенаправление дифференциальной диагностики решено выделить в отдельнуюглаву. В настоящей главе приведены результаты сравнения симптоматикитуберкулеза ЦНС (n=78) и травматического поражения головного мозга(n=356).7.2.
Анализ повреждений кожных покрововКак уже было отмечено в предыдущих разделах, в практическоймедицине нередко наличие следов травмы является решающим фактором впроведениидифференциальнойдиагностикимеждусравниваемымисостояниями, однако, данные проявления не являются абсолютнымкритерием..Рассматриваяданныйсимптомокомплекс,изучалисьтакиехарактеристики как вид повреждения (ушиб, ссадина, рана), его размер,глубина (в случае раны), число следов травмы на туловище и головепострадавшего. При этом, различали единичные, множественные (когданесколько повреждений ограничивались областью головы) и сочетанные(когда повреждения распространялись на несколько анатомических областей)повреждения кожных покровов.Структура травматических повреждений кожных покровов у пациентовсравниваемых групп представлена в таблице 15.Таблица 15Распространенность следов травмы у пациентов с ушибами головногомозга (ТРПГМ) и туберкулезным менингоэнцефалитом (ТМ)Признак Общеечисло(n)Следы травмыЕдиничныеГруппаn1ТРПГМ 3562ТГМ78Множеств.%nСочетан.%nВсего%n%4211,8 24669,15314,9 34195,856,41 11,2878,97 1316,66Поверхностные травмы при травматическом повреждении головногомозга встречались в 95,8%, при туберкулезном менингоэнцефалите–16,66%.
Оценка достоверности разности долей предполагала применениекритерия z. Полученная разность достоверна (z = 16; Р = 0,00001).Из таблицы так же видно, что множественные следы травмы достоверночащевстречалисьпритравматическомпораженииголовногомозга(двусторонний вариант точного критерия Фишера Р=0,0001).Но, что касается единичных следов травмы, то разность долейнедостоверна (z=1,19; Р=0,23), то же касается сочетанных следов травмы(z=1,186; Р=0,236).
Данную ситуацию, вероятно, можно объяснить, вопределенной доле, преобладающим низким социальным слоем пациентов.Детальный качественный состав этих следов травмы, в большинствесвоем, свидетельствует о более значительной силе травмирующего агента вгруппе лиц с черепно-мозговой травмой. Так, протяженная болезненнаяприпухлость затылочной области была выявлена только при ТРПГМ, хотя и116являлась единственным признаком травмы кожных покровов. Учитывая, чтоургентная диагностика не всегда позволяет детально исследовать характерповреждения кожных покровов, мы ограничились оценкой числа следовтравмы.Такимобразом,множественныйхарактерповреждениякожныхпокровов является важным дифференциально-диагностичсеким критериемдля данного вектора сравнений.Единичные и сочетанные следы травмы недостоверно различают этигруппы пациентов.7.3.
Анализ частоты и глубины парезовЗаключение о наличии пареза и его глубине выполнялось по степениснижения мышечной силы, исследуемой без применения динамометра, всоответствии с шестистепенной классификацией глубины пареза. С учетомтяжести состояния пациентов сравниваемых групп, суждение о глубинепареза не всегда оказывается возможным.В данном разделе целесообразно отметить, что в группе лиц стуберкулезным менингоэнцефалитом четких парезов не было выявлено. Вдвух случаях имела место асимметрия сухожильных рефлексов. Даже еслиданные проявления принять за случаи, рассматриваемые в данном разделе, торазность долей, тем не менее, останется достоверной.
Частота центральныхпарезов конечностей у пациентов первой группы составила 68 (19,1%)случаев, различия статистически значимы (двусторонний вариант точногокритерия Фишера Р=0,0001).Асимметрия лица (периферический прозопарез) в группе лиц с ушибамиголовного мозга была выявлена в 24 случаях (6,74%), тогда как привоспалительном поражении туберкулезной этиологии данного симптома небыло выявлено, различия статистически значимы (двусторонний вариант117критерия Фишера F=0,01). Важно отметить, что в динамике черепномозговой травмы выраженность и частота пареза лицевого нерва возрастала,достигая максимума к 5 суткам наблюдения.7.4.
Анализ нарушения сознанияОдним из значимых критериев является анализ степени нарушениясознания у пациентов сравниваемых групп.Нужноотметить, чтопоступление пациентов с туберкулезнымменингоэнцефалитом в профильный стационар чаще всего происходит путемперевода из других ЛПУ региона, где они находились какое-то время.
Данноеобстоятельство связано со сложностью дифференциальной диагностикиданного состояния, в отдельных случаях до постановки диагноза проходитболее месяца.В связи с вышеизложенным, расстройство сознания на моментпоступления пациента в противотуберкулезный стационар не имеетрешающего значения для первичной диагностики. Данные о степениугнетения сознания на момент первых консультативных осмотров полученыиз медицинской документации, ретроспективно.Так, среди пациентов с туберкулезным менингоэнцефалитом, те илииные формы нарушения сознания были отмечены в 4 случаях (5,13%). Средипациентов с травматическим повреждением головного мозга в 57 случаях(16%). Полученная разность достоверна (z=2,354; Р=0,019).Большая детализация по степени угнетения сознания в группе лиц стуберкулезным менингоэнцефалитом невозможна, так как у большинствапациентов с нарушениями сознания имели место неоднозначные данные остепени и виде нарушения сознания.Очень важно заметить в данном разделе определенную динамикусостояния больного, не смотря на то, что это не входило в задачи работы.118Так,лицастуберкулезнымменингоэнцефалитомдемонстрируютсравнительно более стабильное течение заболевания, в сравнении спациентами первой группы, которые в процессе лечения имеют болеебыструю динамику - либо выздоравливают, либо, в случае очень тяжелойтравмы – имеют отрицательную динамику.Таким образом, нарушение сознания – достаточно важный критерий вкомплекседифференциально-диагностическихпризнаковсравниваемыхнозоформ.7.5.
Анализ дисфункции III, IV, VI черепных нервовИнтересны особенности глазодвигательной симптоматики у пациентовсравниваемых групп. Так, среди лиц с ушибами головного мозга в 15,7%случаев была выявлена анизокория. Среди пациентов с туберкулезнымменингоэнцефалитом данная симптоматика не была выявлена. Разностьдолей достоверна (двусторонний вариант точного критерия ФишераF=0,036).
Нужно отметить, что незначительная разность диаметра зрачков впроцессе исследования фотореакций на разных этапах обследованияпациентов с черепно-мозговой травмой, была выявлена гораздо чаще (в63,3% случаев), однако, в большинстве своем имела преходящий характер.С другой стороны, при туберкулезном поражении ЦНС в 4 случаях(5,13%) было выявлено симметричное расширение зрачков, чего не былообнаруженовгруппеТРПГМ,различиястатистическизначимы(двусторонний вариант точного критерия Фишера Р=0,0001).Глазодвигательные нарушения в виде недоведения глазного яблока приушибах головного мозга выявлены в 8,99% (n=32), тогда как в группе лиц стуберкулезом ЦНС данная симптоматика была выявлена в 57 случаях(73,1%), разность статистически значима (z=12; Р=0,0001).1197.6.
Анализ симптомов качественных нарушений сознанияПредставляет интерес анализ качественных нарушений сознания упациентов сравниваемых групп. При изучении полученных данныхвыяснилось, что как потенциально диагностически значимый у данных групппациентов, можно расценивать только острый галлюцинаторный синдром, всвязи с особенностями интерпретации и диагностики в непрофильных (непсихиатрических) стационарах.Среди пациентов с травматическим поражением головного мозга долялиц с диагностированным галлюцинаторным синдромом составила 0,84%(n=3).
Во всех указанных случаях имела место сопутствующая алкогольнаяинтоксикация, или абстинентный период у лиц, имеющих объективныепризнаки (клинико-томографические) черепно-мозговой травмы средней илитяжелой степени.Среди пациентов с воспалительным поражением головного мозгатуберкулезной этиологии частота данной симптоматики значительно выше,составила 14,1% (n=11). Разность долей достоверна (двусторонний вариантточного критерия Фишера F = 0,0001).7.7. Анализ менингеальной симптоматикиПациенты с менингеальными симптомами встречались в обеихизучаемых группах.Среди пациентов с травматическим поражением головного мозгаменингеальные симптомы выявлены в 5,9% случаев (n=21). Среди пациентоввторой группы - в 83% случаев (n=65).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
