Диссертация (1174198), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Однако, не являетсяабсолютным и достаточно доступным для выявления (по причиненедостаточногочислакомпьютерныхтомографоввпериферийныхклиниках).4.13. Анализ изменения концентрации маркеров повреждениянервной тканиЧасти пациентов сравниваемых групп было выполнено исследованиеуровня маркеров повреждения нервной ткани в динамике. Выполнить данноеобследование всем пациентам сравниваемых групп не представляетсявозможным по причинам поступления пациентов в разные сроки от моментаначала заболевания, не всегда возможном соблюдении правил забора крови(в ряде случаем имел место гемолиз, что исключало возможность анализаданных) и др.; так среди лиц с токсическим поражением головного мозга,81спустя 48 часов удалось забрать 2 пробы крови, в обеих произошел гемолиз.В таблице 5 приведены данные о концентрациях нейромаркеров в сывороткекрови пациентов сравниваемых групп.Таблица 5Динамика средней концентрации нейромаркеров в сыворотке кровипациентов сравниваемых групп№Маркер1NSE (мкг\л)23Р S100 – b(ug\l)GFAP (нг\мл)ТПГМ (n=11)2-6 часТРПГМ (n=28)12-24 ч.
48-72 ч.2-6 час12-24 ч. 48-72 ч.16,121,219,223,25037,81,42,32,73,73,62,143,64,1181923НетданныхИз таблицы видно, что у лиц с токсическим поражением головногомозга, средние величины отклоняются от референсных значений не стользначительно. Оценка достоверности разности средних величин не являетсястоль востребованной практическим здравоохранением.
Из соображенийдифференциальной диагностики, интереснее рассмотреть доли пациентовсравниваемых групп, чьи показатели выходят или не выходят за рамкиреференсных значений (таблица 6).Из таблицы видно, что доли лиц с превышением величины референсныхзначений, по изучаемым маркерам, достоверно чаще встречаются притравматическом поражении головного мозга (критерий z = 5,03; Р=0,0001 поР S100 – b). Однако, хотелось бы отметить требовательность данного методак соблюдению правил забора материала, нарушение которых часто делаетрезультат мало интерпретируемым, кроме того, на сегодняшний день82технология ИФА не позволяет ургентно решать диагностическую задачу. Всвязи с вышеизложенным, данное направление в настоящее время имеетотносительнонебольшоедифференциально-диагностическоезначение,однако, может стать основой для создания лабораторной системы экспрессдиагностики.Таблица 6Доли лиц сравниваемых групп, чьи значения исследуемых признаковпревышают референсные показатели№Маркер и референсныйпоказательТПГМ (n=11)1NSE (до 17мкг\л)0%2Р S100 – b (0,01- 2,1ug\l)0%3GFAP (4 ± 0,8 нг\мл)0%ТРПГМ (n=28)18,2% 18,2%100% 100% 100%(n=2) (n=2)18,2% 18,2%100% 100% 100%(n=2) (n=2)Нет0%100% 100% 100%данных4.14.
ЗаключениеВданномразделеприведенырезультатысравненияклинико-инструментальных данных, потенциально – доступных в ургентныхситуациях, у лиц с травматическим и токсическим поражением головногомозга.Часть данных подтверждают имеющуюся в литературе информацию,как, например, данные об информативности КТ. Часть данных оказались длянаснеожиданными,как,например,недостаточнаяинформативностьбрадикардии.Определив ориентировочный перечень критериев, начав его тестовоеприменение в дифференциальной диагностике сравниваемых состояний,стала очевидна неравнозначность данных критериев.83Длястатистическогообоснованиязначимостикаждогоизпредставленных симптомов, была оценена их относительная частота и шанснаступления. В таблице 7 представлен свод диагностических критериев дляцелей создания информационной системы дифференциальной диагностикитравматического и токсического поражения головного мозга, отражающийстатистический и экспертный подходы.Из таблицы видно, что наиболее значимыми являются данные КТ,данные динамики состояния больного, однако и они не являютсяпатогномоничными.
Врач не должен изолированно опираться на отдельныекритерии, принимая решение о диагнозе и дальнейшем ведении. Необходиманализ всех симптомов в совокупности, что удобно и современнопредставить в виде СППВР.84Таблица 7Распределение критериев в зависимости от разности ихотносительных величин в группах сравнения№Признак1234Отсутствие изменений на КТТравматические находки на КТНаличие следов травмы на головеНарушение ионного состава кровиОтсутствие положительной динамики в течение12 часовДиффузная мышечная гипотония приотсутствии терминальной комыСимметричное снижение сухожильныхрефлексовСледы травмы имеют множественный характер(более 3-х)Отсутствие положительной динамики в течение6 часовАД тенденция к гипертензииНаличие симметричного миоза или мидриазаАД тенденция к гипотензии при отсутствииоснования предполагать шокПарезы конечностейОтсутствие положительной динамики в течение3 часовСочетанные следы травмы на туловищеАнизокорияЧСС с тенденцией к тахикардии при отсутствииоснований предполагать шокГипергликемияАсимметрия лицаДвусторонний симметричный мидриаз приотсутствии терминальной комыСудорожный синдромГаллюцинаторный синдром56789101112131415161718192021221Разность относительных величин (модуль)85Относит частотаТПГМ ТРПГМR1(n=87) (n=356)1004,295,8295,893,8995,886,88711,675,42593,868,8713,467,6713,467,6169,168,1050,050,0204856,211,836,236,2314,826,2019,119,1017,017,00414,915,714,911,74028,411,620010,76,79,36,792,56,5751,70,85,34,2ГЛАВА VДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКОГОПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ИНСУЛЬТОВ У ДЕТЕЙ5.1.
Общие данныеНеобходимостьпроведениядифференциальнойдиагностикисравниваемых состояний отличается особой актуальностью, что связано сособенно сложным возрастным контингентом сравниваемых групп.Востребованностьизученияданноговопросапоказанакаклитературными данными, так и объективно представлена в третьей главенастоящей работы. В данном разделе приведены результаты сравнениясимптоматики травматического поражения головного мозга, к которомуотнесены пациенты детского возраста с ушибами головного мозга средней итяжелой степени тяжести (n=121), вторую группу составили пациенты сОНМКдетскоговозраста(n=62),которыесучетомособенностейклинической картины составили две подгруппы – ишемических (n= 40) игеморрагических(n=22)нарушениймозговогокровообращениясоответственно.5.2. Анализ повреждений кожных покрововНе смотря на распространенное мнение о данном критерии, как почтипатогномоничном признаке ТРПГМ, достаточно часто определяющемтактику диагностики и лечения в ургентных ситуациях, нужно отметить егонесостоятельность.
В ряде случаев ошибки в их интерпретации имеютнегативные последствия.Рассматриваяданныйсимптомокомплекс,изучалисьтакиехарактеристики, как вид повреждения (ушиб, ссадина, рана), его размер,86глубина (в случае раны), число следов травмы на туловище и головепострадавшего. При этом, различали единичные, множественные (когданесколько повреждений ограничивались областью головы) и сочетанные(когда повреждения распространялись на несколько анатомических областей)повреждения кожных покровов.Структура травматических повреждений кожных покровов у пациентовсравниваемых групп представлена в таблице 8.Распространенность следов травмы у больных изучаемых групппредставлена в таблице 8.Таблица 8Распространенность следов травмы у пациентов с травматическимпоражением головного мозга и инсультами у детейПризнак Общеечисло(n)Следы травмыЕдиничныеГруппаn1ТРПГМ 121Множеств.%nСочетан.%nВсего%n%585224203428,1 9679,32 ИИ4041000004103 ГИ2229000029Частота поверхностных травм при ушибах головного мозга среди лицдетского возраста составила 79,3%, при ишемическом инсульте – 10% (чтосоставило 6,5% в группе лиц с ОНМК), при геморрагическом – 9% (чтосоставило 3,2% в группе лиц с ОНМК).
Достоверность разности долейоценена с помощью критерия z (z = 4,5; Р = 0,001 – для ишемическогоинсульта и z = 3,49; Р = 0,001 – для геморрагического).87Единичные следы травмы среди детей с ТРПГМ встречались в 52%(n=58), при ишемическом инсульте в 10% (n=4), при геморрагическоминсульте в 9 % (n=2) случаев (F2 = 0,00001 – для ишемического инсульта и F2= 0,0007 – для геморрагического). Множественные следы травмы среди детейс ТРПГМ встречались в 20% (n=24), при ОНМК не были выявлены, разностьдостоверна (F2 = 0,007 – для ишемического инсульта и F2 = 0,025 – длягеморрагического).
Сочетанные следы травмы среди детей с ТРПГМвстречались в 28,1% (n=34), при ОНМК не были выявлены, разностьдостоверна (F2 = 0,0001 – для ишемического инсульта и F2 = 0,002 – длягеморрагического). Если объединить множественные и сочетанные следытравмы, то в группе с ушибом головного мозга на их долю будетприходиться 48,1% (n=58), а в группе лиц с обоими видами ОНМК данныйвид повреждений не встречался, выявленные в одном случае сочетанныеследы травмы на конечности, были в явно эволюционно иной фазе, нежелиследы травмы на голове.Если сравнить полученные данные с таковыми у лиц старше 18 лет, томожно заметить, что у взрослых следы травмы выявляются несколько чаще,как при черепно-мозговой травме (95,8%), так и при ОНМК (16% - пригеморрагическом инсульте и 14,4% - при ишемическом инсульте), с учетомданных кандидатской диссертации (Немков А.Г., 2008).В этом же разделе можно отметить часто встречающееся набуханиесосудистого рисунка на голове ребенка, определенную гиперемию кожи –встречавшиеся только при геморрагическом инсульте (четко выявлены в81,8%).Таким образом, наличие следов травмы, особенно множественный исочетанный их характер (в совокупности с другими критериями) – это одиниз достоверных признаков травматического поражения головного мозга.885.3.
Анализ частоты и глубины парезовГлубина пареза оценивалась по степени снижения мышечной силы,исследуемой без применения динамометра, в соответствии с шестистепеннойклассификацией глубины пареза.Признаки асимметрии мышечной силы среди пациентов с ушибамиголовного мозга были выявлены в 17,4% случаев (n=21). Среди лиц сишемическим инсультом парезы при поступлении были выявлены в 92,5%(n=37), среди детей с геморрагическим инсультом парезы были выявлены в16 случаях, что составило 72%.Полученные различия статистическизначимы (z=8,4; Р=0,001 – при сравнении с ишемическим инсультом и z=5,1;Р=0,001 – с геморрагическим).Интересныданныеовыраженностипарезовсредипациентовсравниваемых групп. Так, на момент поступления, среди пациентов стравматическим поражением головного мозга грубых парезов достоверно небыло выявлено (случаи с диффузной мышечной атонией не учитывались какслучаи паралича, по причине отсутствия очаговой семантической ролиданного симптома).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
