Диссертация (1174198), страница 14
Текст из файла (страница 14)
В 16 из 21 случая лиц с ТРПГМ, имевших нарушенияпроизвольных движений, имели место признаки легкого пареза (76,2%), ссохранением движений, в том числе без опоры (умеренные парезы выявленыв 5 случаях ТРПГМ, что составило 4,13%). При ОНМК, вне зависимости оттипа инсульта, все парезы на момент поступления были умеренными илигрубыми, которые в части случаев разрешались в течение первых суток,определяя пересмотр диагноза в сторону преходящего нарушения мозговогокровообращения (n=15, Р=24,2%). Таким образом, на момент поступленияможно сделать достоверный вывод о том, что чем более тяжелые нарушениямышечнойсилы, тем больше вероятность того, чтоимеет местонетравматическое происхождение патологического процесса в головноммозге.89Заслуживают определенного внимания данные о парезе лицевого нерва.Так, периферический прозопарез был выявлен только при травматическомпоражении головного мозга (n=19; Р=7,4%).
Центральный парез лицевогонерва был выявлен в 4 случаях ишемического инсульта (10%) и невстречался среди детей с ТРПГМ, для данного направления признак являетсядиагностически значимым (F2 = 0,003).Следует отметить, что вбольшинстве случаев, в группе лиц стравматическим поражением головного мозга в динамике доля лиц и глубинапарезов несколько увеличивались, тогда как в группе лиц с ОНМК, в рядеслучаев, имел место регресс симптоматики (случаев с нарастанием глубиныпареза при ОНМК выявлено не было), однако, динамика изучения симптомовне входила в задачи исследования, исходя из цели настоящей работы.5.4.
Анализ степени нарушения сознанияОдним из значимых критериев является анализ степени нарушениясознания у пациентов сравниваемых групп.В течение первых 6 часов после начала заболевания у пациентовдетского возраста с черепно-мозговой травмой средней и тяжелой степени,угнетение сознания до уровня комы было выявлено в 2 случаях (1,65%), доуровня сопора в 3 случаях (2,48%), до уровня оглушения в 7 случаях (5,79%).Таким образом, общее количество пациентов с расстройствами сознаниясоставило 12 (9,92%).
Среди детей с ишемическим инсультом расстройствасознания не были выявлены (n=40). В группе детей с геморрагическиминсультом выявлена следующая частота нарушений сознания: в 3-х случаяхуровень сознания на момент поступления расценен как кома (13,64%), в 5случаях был диагностирован сопор (27,73%), и в половине случаев уровеньсознания расценен как оглушение той или иной степени (n=11; Р=50%).Таким образом, общее количество детей с нарушениями сознания в группе90лиц с геморрагическим инсультом составило 19 пациентов (86,4%), разностьдолей общего числа лиц с нарушениями сознания достоверна (z=2,6;Р=0,009), для долей с оглушением z=5,4; Р=0,0001, сопором F2 = 0,002, комойF2 = 0,02.Таким образом, обоснован один из достоверных, практически оченьважных критериев дифференциальной диагностики сравниваемых состояний,который можно сформулировать следующим образом: «любое нарушениеясности сознания у пациента детского возраста достоверно чаще встречаетсяпри ГИ» (для дифференциальной диагностики с ТРПГМ).Если говорить о дифференциальной диагностике ушибов головногомозга и ишемического инсульта у лиц детского возраста, то наибольшеговниманиязаслуживаетдостовернаяразностьобщегочислалицснарушениями сознания.
В группе лиц с ишемическим инсультом, даннаясимптоматика не была выявлена при поступлении детей (F2 = 0,03).Следует так же отметить, что дети с ТРПГМ имели тенденцию кнарастанию степени нарушения сознания. Так, в интервале 6 – 12 часовданные нарушения выявлены в 14% случаев (в первые 6 часов в 9,09%). Детис ОНМК чаще оставались стабильными по данному критерию.5.5. Анализ дисфункции III, IV, VI черепных нервовГлазодвигательная симптоматика у пациентов сравниваемых групппозволяет внести определенный вклад в дифференциальную диагностикусравниваемых состояний.Традиционно описываемый в литературе горизонтальный нистагм причерепно-мозговой травме, на наш взгляд, не является столь важнымкритерием,попричиненеоднозначнойинтерпретациидокторами,сложностей выявления в ряде случаев.
Однако, среди лиц с травматическимпоражением головного мозга он выявлен достоверно чаще. Среди пациентов91этой группы нистагм обнаружену 47,9% (по данным медицинскойдокументации несколько чаще, однако, во внимание принимаем выявленныенами симптомы), в группе лиц с ОНМК – в 2 случаях (по одному в подгруппеишемического и геморрагического ОНМК). Наибольший процент составляетслучай в группе лиц с геморрагическим инсультом – 4,5%. Получаемаяразность достоверна (F2 = 0,001 для геморрагического и F2 = 0,0001 дляишемического инсультов).Определенный интерес имеет выявленная анизокория у пациентовсравниваемых групп. Среди лиц с ОНМК анизокория диагностирована в6,5% случаев (n=4), все случаи в группе лиц с геморрагическим инсультом(внутри группы доля составила 18,2%).
В группе лиц с ТРПГМ анизокория наразных этапах зафиксирована у 20,6% детей (n=25). Разность долей в группахлиц с геморрагическим инсультом и ТРПГМ недостоверна, если сравнивать вгруппах ТРПГМ и ишемическим инсультом, то разность достоверна в пользулиц с ушибами мозга (F2 = 0,0007).5.6. Анализ эмоционально-поведенческого фонаЗначительная доля пациентов сравниваемых групп не может бытьоцененаданнымкритериемпопричинетяжестисостояния,характерологических особенностей и т.д. Эти же обстоятельства уменьшаюти диагностическую значимость данного критерия. Однако, в совокупностиданных, в тех случаях, когда указанные особенности удается заметить – онимогут иметь дифференциально-диагностическое значение.Среди пациентов с черепно-мозговой травмой такие эмоциональныереакции как плач, страх, беспокойство были выявлены в 80,17% случаев(n=97), тогда как в группе лиц с геморрагическим инсультом в 7,6% (полученная разность достоверна z=9,2; Р=0,0001).
Среди лиц с ишемическим92инсультом данной симптоматики не было выявлено, если она не быласпровоцирована медицинскими процедурами.Описанный в литературе симптом «мозгового плача», достаточносложен для идентификации, на наш взгляд, имел место в нескольких случаяхпри тяжелой ТРПГМ, сочетающейся с линейным переломом височной илизатылочной костей, травматическим САК. Доказательную базу в данномслучае обеспечить невозможно и нерационально.
Данный критерий неучитывался на дальнейших этапах работы.5.7. Анализ менингеальной симптоматикиВ литературе менингеальная симптоматика описана как возможная привсех видах ОНМК, более характерная для геморрагических форм, так же каки для ТРПГМ.Пациенты с менингеальными симптомами встречались в обеихизучаемых группах. С учетом основной задачи данного этапа работыоценивались только ригидность заднешейных мышц и симптом Кернига, какнаиболее диагностически информативные и простые для выявления упациентов с изучаемой патологией. Кроме того, во внимание принималисьтолько случаи выявления указанной симптоматики на момент поступленияпациентов.Среди пациентов с травматическим поражением головного мозгаменингеальные симптомы выявлены в 12 случаях (9,9%). Среди лиц с ОНМК- в 10 случаях (45,5%).
Разность долей недостоверна (z=1,8; Р=0,7). Однако,нужно отметить, что среди лиц с ишемическим инсультом менингеальныесимптомы не были выявлены. Если сравнить достоверность разности вгруппах ушиба мозга и геморрагического инсульта (n=22), то полученнаяразность является достоверной (Р1=9,9%; Р2=45,5%; z=3,8; Р=0,0001).Учитывая, что в группе лиц с ишемическим инсультом данная симптоматика93не встречалась, разность так же достоверна (F2 = 0,038), в пользутравматического поражения головного мозга.В соответствии с вышеизложенным, можно сделать вывод о том, чтоменингеальная симптоматика сравнительно мало характерна для лиц сТРПГМ, на момент поступления пациента. В динамике частота данногосимптома у этой группы пациентов возрастала.
В первые часы после началазаболевания (травмы) менингеальная симптоматика достоверно чащевстречаетсяпригеморрагическоминсульте.Еслисравниватьнедифференцированно группу ОНМК и ТРПГМ – то частота выявленияменингеальной симптоматики различается недостоверно.5.8. Анализ общемозговой симптоматикиВ данном разделе приводятся данные о наличии таких симптомов, какрвота, головная боль.Среди лиц с ТРПГМ рвота верифицирована у 59,5% пациентов (n=72),среди лиц с геморрагическим инсультом в 7 случаях (31,8%) и средипациентов с ишемическим инсультом в 2 случаях (5%).
Всего среди лиц сОНМК рвота выявлена в 9 случаях, что составило 14,5%. Разность средипациентов с ушибом мозга и геморрагическим инсультом достоверна (z=2,17;Р=0,03), среди лиц с ушибом мозга и ишемическим инсультом так жедостоверна (z=5,8; Р=0,0001), как и среди лиц с ТРПГМ и ОНМК в целом(z=5,6; Р=0,0001).
Таким образом, рвота встречается достоверно чаще приТРПГМ, нежели при любом виде ОНМК.Головная боль отмечена среди жалоб 55,4% лиц с ушибами головногомозга средней и тяжелой степеней (n=67). Среди лиц с ОНМК данныежалобы удалось отметить в 32,3% случаев (n=20). При геморрагическоминсульте данные жалобы отмечены у всех пациентов, предъявлявшихжалобы. С учетом возраста и тяжести состояния (это преимущественно дети94младшей возрастной категории) частота оказалась сравнительно невелика,однакоданныйкритерийнеможетявлятьсядифференциально-диагностическим с черепно-мозговой травмой.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
