Диссертация (1174198), страница 10
Текст из файла (страница 10)
В зависимости от ответасистема рассчитывает вероятность каждой из сравниваемых нозологическихединиц (глава 8). Данный алгоритм представлен на рис. 1.57Определениеперечнякритериев покаждомунаправлениюЭкспертный иматематический подходы.Суммазначений всехвозможныхотносительныхчастот покаждомусостояниювзята за 99%Определениеотносительнойчастотыкаждогокритерия (р)Разработка СППВР,которая оцениваетвероятностьсравниваемыхсостояний, исходяиз суммыотносительныхчастот выбранныхпользователемпризнаков(в %)ТестЭСРисунок 1. Алгоритм создания ЭС.Функциональная модель, отображающая структуру и функциисистемы,атакжепотокиинформациииматериальныхобъектов,связывающие эти функции, создавалась с применением нотации IDEF0(рисунок 2).
Алгоритмы выполнения процесса строились согласно нотациипроцесса в соответствии с ГОСТ 19.701-90 «СХЕМЫ АЛГОРИТМОВ,ПРОГРАММ, ДАННЫХ И СИСТЕМ. Обозначения условные и правилавыполнения». Алгоритмы работы вышеуказанных систем с пользователемпредставлены на рисунках 3, 4.Программирование информационных систем выполнено в среде DelphiXE7.РазработкадиагностикиверсииТРПГМинформационнойдлямобильногосистемыдифференциальнойгаджета,осуществляласьсиспользованием технологии прикладного программирования в среде RADStudio XE7 Delphi, с последующей компиляцией в файлы для операционнойсистемы мобильной платформы.58Ранее рассчитанныезначениядиагностическойзначимости каждогокритерияВвод возрастаОтветы на вопросыДифференциальнаядиагностика ТРПГМВерификация диагнозаБаза данныхдиагностическихкритериевРасчетвероятностикаждойнозологииВыборнаибольшего% совпаденияРисунок 2.
Функциональная модель работы СППВРОценка диагностической эффективности разработанных программныхпродуктов предполагала расчет доли случаев совпадения заключенияинформационной системы (истинно положительных результатов) от числапациентов, с данным заключительным диагнозом в контрольной когорте,также выполнен расчет стандартной ошибки относительной величины.59Рис. 3. Алгоритм работы систем попарной дифференциальнойдиагностики60Рис 4. Алгоритм работы систем первичной дифференциальнойдиагностики61Крометого,рассчитываласьчувствительность,специфичностьпрограммного продукта и доля истинных результатов, путем составлениятаблицы формата 2х2 с последующим расчетом по формулам, приведеннымА.Е.Платоновым(2000):специфичность=100хИО/(ИО+ЛП);чувствительность = 100хИП/(ИП+ЛО); доля истинных результатов =100х(ИО+ИП)/(ИО+ИП+ЛО+ЛП); 95% доверительный интервал для доли, сучетом относительно малой выборки определен по расчетам, приведенным С.Гланц (1999).Для создания и обработки баз данных использовалась системауправления базами данных Firebird 2.5.Крометого,былопроведеноанкетированиепользователейразработанных СППВР.
В анкетировании приняли участие 11 докторовнейрохирургов,непосредственноработающихспрограммойдифференциальной диагностики ушибов головного мозга. Анкетированиепроводилось анонимно, анкета соответствует социологическим требованиям.Основной задачей анкеты был анализ удобства и простоты использованияпрограмм дифференциальной диагностики ушибов головного мозга.Кроме того,была разработана анкета для оценки рутинной точностипостановки диагноза по рассматриваемым направлениям, врачами – неспециалистамиизучаемойобласти.Дляоценкибыловыполненоанкетирование экспертов, с предложением оценить в каком проценте случаевдиагноз приемного покоя совпадает с заключительным диагнозом, в случае,если состояние больного не соответствует специальности врача.
По итогам,определеносреднеезначениевероятностиустановкидиагноза,совпадающего с заключительным, рассчитано стандартное отклонениесреднейивеличина95%62доверительногоинтервала.ГЛАВА IIIОБОСНОВАНИЕ НАПРАВЛЕНИЙ СЛОЖНОЙДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОЧАГОВЫХ ИДИФФУЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА ВМНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕПоиск направлений сложной дифференциальной диагностики очаговыхи диффузных поражений головного мозга в многопрофильном стационаре,стал одним из первых этапов настоящей работы.Были проанализированы данные клиники, имеющей в своем составеотделение неотложной нейрохирургии, единственное в Тюменской области– ГБУЗ ТО ОКБ №2.Осуществлялось изучение случаев несовпадения нозологических единиц(диагноза направившего учреждения при поступлении, клинического изаключительного) на различных этапах оказания медицинской помощипациентам с учетом их возраста.Учитывая, что в задачи исследования не входил анализ числа случаевошибочной диагностики, в данном разделе приводятся только относительныецифры (доля от общего числа случаев изменения диагноза).В рамках настоящей работы были изучены все случаи черепно-мозговойтравмы (n=1506), по поводу которых пациенты были пролечены в ГЛПУ ТООКБ №2 г.
Тюмени в 2007 году. При этом, был выполнен анализнесовпадения диагноза скорой помощи, приемного покоя и заключительного(в случаях с летальным исходом - патологоанатомического).Клинической формой ТРПГМ, на долю которой приходились все случаинесовпадения нозологических единиц на различных этапах оказаниямедицинской помощи, был ушиб головного мозга средней и тяжелойстепени. Именно эта категория пациентов взята за основу для поискакритериевдифференциальнойнастоящей работы.диагностикинапоследующихэтапахДоляслучаевизменения диагноза с ОНМК(39,2%; 95%ДИ=26-53). Летальность в этойпревышаетна ТРПГМ составилагруппе составила 21%, чтосреднестатистическую летальность при черепно-мозговыхтравмах по литературным данным (В.В.
Крылов, 2012). Данное направлениедифференциальнойдиагностикиизучалосьвходедиссертационногоисследования на соискание ученой степени кандидата медицинских наук(А.Г. Немков, 2008), когда были разработаны дифференциальные критерии исоздана СППВР (свидетельство об официальной регистрации программ дляЭВМ №2007611047 от 22.01.2007) для дифференциальной диагностикиушибов головного мозга и инсультов в остром периоде у взрослыхпациентов. Учитывая, что рассматриваемая выше информационная система,базируется на критериях, разработанных для взрослых пациентов (среди лицс ОНМК отсутствуют пациенты детского возраста), ее практическоеприменениеудетейоказалось нерезультативным, доляошибочныхзаключений составила более 25%.
В связи с вышеизложенным, длясистемного решения проблемы ургентной дифференциальной диагностикитравматического поражения головного мозга, необходимо рассмотрение вкачествеотдельногонаправлениядифференциациютравматическогопоражения головного мозга и ОНМК у детей.В 22,3% (95%ДИ=9-36%) случаев имело место изменение диагноза с«алкогольное опьянение» или «токсическая энцефалопатия» на ТРПГМ. Втрех случаях состоялся перевод пациента из отделения токсикологии вотделение нейрохирургии (разные клиники города), транспортировкаосуществлялась силами скорой помощи, службы медицины катастроф.Заслуживают так же внимания ситуации пересмотра диагноза с «абсцессголовного мозга», «энцефалит» в пользу определенных форм ТРПГМ, долякоторых составила 7,2% (95%ДИ=0-45).Прочие ситуации изменения диагноза на ушиб головного мозгавозникали лишь в 3% случаев (95%ДИ=0-48).64Обратные ситуации, когда пациентам с ОНМК была ошибочнодиагностирована ТРПГМ, возникали в 10,8% (95%ДИ=1-34).
В двух случаяхпациент был переведен из неврологических отделений других клиник (всвязи с необходимостью решения вопроса об оперативном лечении).В 14,5% (95%ДИ=3-35) случаев был ошибочно установлен диагнозТРПГМ пациентам с токсическим поражением головного мозга, летальностьв этой группе составила 50%. Часть пациентов была переведена впрофильное отделение.В 2,4% случаев (95%ДИ=0-50) травматическое поражение головногомозга было ошибочно установлено пациенту с воспалительным поражениемголовного мозга.Представляет интерес случай установки диагноза «ушиб головногомозга»пациенту стуберкулезным менингоэнцефалитом,последнийдиагностирован только при патологоанатомическом исследовании.
Приизучении данной ситуации ретроспективно, по медицинским документамвыяснилось, что такие случаи возникали и ранее. Так, в 2007 г. былопереведено двое пациентов во фтизиатрическую клинику.Втечениегодасотрудникаминейрохирургическогоотделениявыполнено 12 выездов в инфекционную больницу, для проведенияконсилиумов в связи со сложностью дифференциального диагноза своспалительными заболеваниями головного мозга. Во всех случаях,причиной для сомнения стали нарушения сознания у пациента инфекционнойклиники или наличие эритроцитов в ликворе.
Два пациента были переведеныв нейрохирургический стационар.Отдельного внимания заслуживают лица детского возраста, у которыхдифференциальная диагностика ушибов головного мозга и ОНМК в рядеслучаев оказывается очень сложной, не смотря на внедрение методовнейровизуализационной диагностики. Падения детей по причине пареза нафоне ОНМК, в большинстве своем, становятся критерием установки65диагноза ТРПГМ.
Один из таких случаев описан в качестве клиническогопримера №1.Таким образом, наиболее часто сложности возникают в проведениидифференциальнойдиагностикиТРПГМиОНМК,причемчащедиагностируется инсульт у пациентов с ТРПГМ (39,2 %), чем наоборот(10,8%).Сложности возникают и при диагностике интоксикационных,воспалительных повреждений головного мозга. Дефицит информации отуберкулезе ЦНС приводит к явным сложностям дифференциации даннойпатологии, можно предположить, что часть случаев так и остаются неустановленными.66ГЛАВА IVДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКОГОИ ТОКСИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА4.1. Общие данныеНеобходимостьпроведениядифференциальнойдиагностикисравниваемых состояний известна как из литературных данных, так иобъективно показана предыдущим разделом работы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
