Диссертация (1174198), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Наиболее точныйпрогноз динамики ишемической полутени получался при постояннойокклюзии средней мозговой артерии с сочетанным анализом мозговогокровотока и коэффициента наблюдаемой диффузии. Полученные результатыподчёркивают с одной стороны возможность точного прогнозированиядинамики ишемического процесса, что важно для определения тактикилечения, с другой – значение правильного выбора переменных длявключения в анализ.Одним из основных направлений лечения больных ишемическиминсультом в первые часs является проведение тромболитической терапии.Cheng CA и соавт.
(Cheng CA, 2014) были предложены 2 моделиискусственной нейронной сети для прогнозирования исходов послетромболитической терапии к 90 дню заболевания. В первой модели в анализвключались возраст, глюкоза крови, интервал от появления симптомов доначала лечения, сумма баллов по шкале NIHSS, наличие признаковтромбоза/окклюзии сосуда на КТ и предшествующий инсульт.
Вторая модельвключала возраст, интервал от появления симптомов до начала лечения,сумму баллов по шкале NIHSS, артериальную гипертензию, заболеваниясердца, сахарный диабет и предшествующий инсульт. Обе модели показали40хорошую чувствительность, специфичность и точность: 77,78%, 80,53% и79,27% для 1ой модели и 94,44%, 95,65% и 95,12% для второй модели.1.4.Вопросыдифференциальнойдиагностикиневрологическихзаболеваний и СППВР в неотложной неврологии.Дифференциальный диагноз является одним из наиболее сложныхразделов клинической медицины.
Особое значение имеет проведениедифференциально-диагностических мероприятий на догоспитальном этапе вусловиях скорой и неотложной помощи и приёмных отделений, когда нарядус критическим состоянием больного часто отмечается недостаток временидля проведения полного спектра обследований. Одной из важных задач наэтапах скорой медицинской помощи и приёмного отделения являетсядифференциальная диагностика неотложных поражений нервной системы.Наиболеесложнымидлядифференциальнойдиагностикиявляютсяинтоксикации нервной системы, церебральные инсульты, черепно-мозговыетравмыиинфекционныепоражениянервнойсистемы.Сложностьдиагностики этих состояний заключается в неотложном, экстренномхарактере заболевания, необходимости максимально быстрого оказаниямедицинской помощи, в том числе проведения интенсивной терапии, а такженачале специфического лечения – восстановления кровотока (тромболизис,тромбоэкстракция), хирургического лечения при геморрагическом инсульте,разрывеаневризмы,антибактериальной/противовируснойтерапииприинфекционных заболеваниях.
Ранняя дифференциальная диагностика этихсостояний нередко осложняется сходством клинической симптоматики,отсутствием или не выраженностью наиболее специфичных для заболеванияклинических симптомов и результатов дополнительных исследований(ChompoopongP,2017).Врядеслучаеввозможнопараллельное/последовательное развитие двух или более неврологическихили других заболеваний (Satzer D, 2016). Кроме этого, неотложные41соматические, психические и иные заболевания могут быть причинамиразвития неврологических симптомов (Edlow JA, 2015).Так, Keane JR. (2005) при анализе 410 пациентов, поступивших вприёмном отделении с остро возникшей межъядерной офтальмоплегией,установил, что наряду с рассеянным склерозом и ишемическим инсультом у114 госпитализированных больных причинами развития офтальмоплегииявились травмы головного мозга, нарастающее височно-тенториальноевклинение, васкулиты и другие факторы.
При этом, ЧМТ и вклинениятребовалинеотложнойконсультациинейрохирургом иоперативноговмешательства. Согласно результатам исследования Brandler ES и соавт.(Brandler ES, 2015) из 750 пациентов, которым на этапе скорой медицинскойпомощи был поставлен диагноз инсульт, в стационаре этот диагноз былподтверждён только в 62% случаев. Основными причинами неправильногодиагнозаявилисьобщаятяжестьсостояния,изменениясознания,психомоторное возбуждение, наличие только головной боли без выраженныхочаговых симптомов. Аналогичные результаты приводят Nor AM.
и соавт.(Nor AM, 2005): диагноз церебрального инсульта, выставленный на этапескорой медицинской помощи или в приёмном отделении, впоследствии наэтапе стационара был подтверждён только в 55,9%. В остальныхнаблюдениях причинами неврологической симптоматики были заболеваниявнутренних органов, новообразования и другие патологические процессы.Jordan LC. и соавт. (Jordan LC, 2011), в качестве основной причины задержкив постановке диагноза ОНМК у лиц детского возраста называют широту исложность дифференциального диагноза, причем в отличие от прежних лет,задержка в постановке диагноза происходит в большей части нагоспитальном этапе.
Лишь у 64,1% детей диагноз ОНМК установлен сразу,наиболее часто сложности возникают при проведении дифференциальногодиагноза именно с ЧМТ, остро манифестирующей нейроинфекцией (А.В.Сулимов с соавт., 2007). Неотложная диагностика инсультов может быть42затруднена отсутствием или не специфичностью КТ изменений, включая КТперфузию, на сверхранней стадии ишемического инсульта (Mangla R, 2014).При этом важно отметить, что сокращение времени от начала заболевания доначала тромболизиса только на 1 минуту уже прибавляет 3,5 дня жизни безинвалидности (Meretoja A, 2014).Достаточно сложным может быть дифференциальный диагноз черепномозговых травм, особенно при отсутствии изменений на КТ/МРТ.
По даннымRundhaug NP. и соавт. (Rundhaug NP, 2015) из 265 пациентов с умереннойили тяжелой ЧМТ изменения на КТ головного мозга отсутствовали в 9%случаев. Наличие сопутствующей алкоголизации существенно затруднялоправильную и быструю диагностику в этих случаях.Не менее сложной может быть и дифференциальная диагностиканейроинфекций. По данным Modi A.
и соавт. (Modi A, 2012) наиболеераспространеннымипричинаминарушениясознанияу пациентов снетравматической комой являются инфекции центральной нервной системы.По результатам исследования А.С. Шишова и соавт. (А.С. Шишов, 2018)основными масками нейроинфекций могут быть острая цереброваскулярнаяпатология,травматическиесубарахноидальныекровоизлиянияивнутричерепные гематомы.Другимнеотложнымневрологическихсостоянием,симптомов,являютсяпротекающимсразвитиеминтоксикации.Неотложностьпроведения дезинтоксикации и специфической антидотной терапии в этихслучаях является определяющей для сохранения жизни пострадавшего.Анализ банка данных американской национальной системы регистрацииотравлений показывает, что до 20% смертельных исходов могли бы бытьпредотвращены при своевременной их диагностике (Srisuma S, 2016).В целом, основные причины, затрудняющие точную диагностику исоответственно дифференцированные лечебные мероприятия на раннемэтапе, связаны с:43невозможностью выяснения анамнеза вследствие нарушенного сознанияпострадавшего, отсутствия родственников или свидетелей случившегося;общим тяжелым состоянием с нарушением витальных функций, чтоделает невозможным использование всех необходимых диагностическихметодов исследования;развитием атонической комы при транспортировке и поступлении, что непозволяет интерпретировать неврологический осмотр;невозможностью проведения полноценного неврологического осмотра упострадавших с сочетанной травмой (перелом бедра, таза, множественныйперелом ребер и т.д.);не правильной трактовкой очаговой неврологической симптоматики призаболеваниях внутренних органов, онкологических процессахмалым количеством времени для расширенного обследования вследствиенеобходимости проведения неотложных лечебных мероприятийсостояниемалкогольногоопьянения,отравлениемпсихотропнымипрепаратами, наркотиками и т.д., затрудняющих общий и неврологическийосмотры.Сложности диагностики в сочетании с недостатком времени иограниченными диагностическими возможностями обследования больногообусловливают повышенный интерес к разработке экспертных систем дляподдержки принятия решений медицинским персоналом на этапе скороймедицинской помощи и приёмного отделения.
Одной из таких системявляется ЭС, предложенная Ramnarayan P. и соавт. (2007), для приёмныхотделений неотложных клиник. В основе системы лежит помощь в выбореалгоритма клинического и дополнительного обследования и проведениядифференциального диагноза. Точность клинического пути и диагноза,поставленного системой, составила 95% в когорте госпитализированныхбольных. Кроме этого, точность поддержки при анализе спектра возможныхпатологических состояний составила 90% от точности экспертного мнения.44Одним из основных методов нейровизулизации в приёмных отделенияхявляется компьютерная томография.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
