Диссертация (1174197), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Мы придерживаемся практически аналогичногомнения и поддерживаем уровень иОПСС у детей ≥ 1000 дин×с×см-5/м2.Возрастающий интерес к мониторингу насыщения кислородом центральнойвенозной крови, привел к тому, что оценка данного параметра является частьюалгоритмов по ранней целенаправленной терапии критических состояний как удетей, так и взрослых пациентов [117, 254, 386, 484]. Мониторинг смешанной и173центральной венозной сатурации отражает адекватность доставки кислорода кклеткам организма, а высокая чувствительность данных показателей позволяет вболее ранние сроки выявлять возможное неблагополучие со стороны пациента [59].В то же время высокие значения ScvO2 не всегда указывают на адекватнуюдоставку кислорода тканям.
В случаях, когда потребление кислорода снижено изза выраженных нарушений микроциркуляции и невозможности использоватькислород, при этом уровень ScvO2 остается высоким при наличии тканевойгипоксии [99, 278].Полностью поддерживаем доктора Ronald A. Bronicki [115], в том, что насегодняшний день уровень ScvO2 должен контролироваться у всех детей вкритическом состоянии и в нашей практической деятельности задача обеспечитьвеличину SсvO2 ≥ 70%.
В свою очередь полученная в нашем исследовании сильнаякорреляция между уровнем утилизации кислорода и ScvO2 позволяет использоватьданный показатель как суррогатный маркер адекватного потребления кислорода.Аналогичную высокую обратную корреляционную связь выявили Park et al. [353].Однако в редакционной статье доктор Bryant Nguyen, предостерегает коллег, чтоиспользование в качестве маркера только ScvO2, без расчета доставки кислородаможет привести к ошибочным интерпретациям [333]. Также необходимо помнить,что повышенный уровень SсvO2>85% может свидетельствовать, как об оченьвысокой доставки кислорода, превышающую потребление, и/или снижениепотреблениякислородаклетками(митохондриальнаядисфункция),и/иливыраженный артериовенозный шунт.
У пациентов с септическим шоком высокиеуровни ScvO2 > 80% в течение первых 72 часов интенсивной терапии коррелируютс повышением летальности[436]. ScvO2 отражает адекватность тканевойоксигенации всего организма. К сожалению, на сегодняшний день в клиническойпрактике достаточно сложно оценить адекватность оксигенации каждого органа вотдельности и поэтому нормальный уровень ScvO2 не всегда исключает тканевуюгипоксию и в данной ситуации повышенные уровни лактата могут сигнализироватьоб ухудшении состояния [366].174Отсутствие корреляционной связи между показателями ScvO2 и уровнемлактата полученное в нашей работе подтверждает и исследование Permpikul et al.проведенное у взрослых пациентов с сепсисом [356]. Сравнение клиренса уровнялактата, также не выявило корреляцию с уровнем ScvO2 [376]. Учитываяопубликованные нашими коллегами данными и результаты исследования в нашейклинике оценка уровней лактата и ScvO2, проводится независимо друг от друга, втом числе и у детей с критическими ожогами.
Наши коллеги Joshi et al. считают,что ScvO2 и лактат являются важными целевыми точками в интенсивной терапиипациентов в критических состояниях, когда анализируются одновременно [249].Интерпретация только уровня лактата в качестве целевой точки может привести кошибкам в тактике интенсивной терапии, что продемонстрировано Dugas et al., напримере взрослых пациентов с септическим шоком [164].Конечно, максимально объективными являются параметры, отражающиеэкстракцию кислорода, демонстрирующие компенсаторную, ответную реакцию нанарушение перфузии тканей в попытке предотвратить анаэробный метаболизм изначимая динамика показателей утилизации кислорода, продемонстрированнаянами в исследовании у детей с критическими и сверхкритическими ожогами в ответна изменение параметров интенсивной терапии, свидетельствует о стабилизациибаланса между доставкой и потреблением кислорода, что является основнымпоказателем адекватности проводимых лечебных мер и профилактики развитияшока.
На сегодняшний день именно показатели утилизации кислорода являютсяобъективными критериями диагностики шока как у детей [116], так и у взрослыхпациентов [135].На примере работ, опубликованных по проблемам диагностики септическогошока, вопрос объективизации наличия или отсутствия шокового состояния стоитдостаточно остро [362].Высокий уровень корреляции между ERO2 и EIO2 позволяет объективнодиагностировать шоковые состояния на основание данных SaO2 и ScvO2 [460],когда расширенный мониторинг гемодинамики не возможен.175В нашем исследовании мы не проводили интерпретацию таких показателейперфузии органов, как: периферическая температура и время наполнениякапилляров, несмотря на то, данные показатели были предложены некоторымиколлегами для использования в качестве конечных целевых точек [166].
Дажеучитывая тот факт, что оценка периферического кровообращения у постелибольного относительно легка, но имеет существенные сложности у пациентов сожоговой травмой, в связи с нарушением терморегуляции.Технологии расширенного (инвазивного и неинвазивного) мониторингапозволяют мониторировать не только традиционные параметры центральнойгемодинамики, но и показатели способные оценить реакция организма наволемическую нагрузку. На сегодняшний день в педиатрической практике мыкрайне ограничены в прогнозировании ответа на инфузионную нагрузку, приоценки динамических показателей таких как SVV и PVV, объективнаяинтерпретация которых возможна только в условиях ИВЛ и миорелаксации, о чемсвидетельствуютрезультатыкрупногомета-анализа[485].Последниеисследования, проведенные у пациентов после кардиоторакальных операций,рекомендуют максимально осторожно использовать данные, полученные врезультате анализа SVV и PVV [360].
Учитывая, что в наших исследованияхбольшинство пациентов находились на самостоятельном дыхании, а в случаяхпроведения респираторной поддержки в приоритете находились вспомогательныережимы вентиляции мы воздержались от интерпретации данных параметров.В отношении статического предиктора преднагрузки величины иГКДОхорошо зарекомендовавшего себя в исследованиях у взрослых пациентов [305,384], не позволяют в полной мере интерпретировать данный показатель у детей, всвязи с отсутствием до настоящего времени четких референтных диапазонов [275],что также не позволяет подвергнуть иГКДО научному анализу, однако впрактической деятельности у детей старшей возрастной группы мы ориентируемсяна достижение иГКДО – 525,5 ± 105,5 мл/м2, мы также поддерживаем наших коллегиз Oslo University Hospital, что у пациентов менее 3 лет референтные интервалыдолжны быть еще ниже 280 – 590 мл/м2 [202].176Среди статических параметров, определяемых методом ТПТД, значительноевнимание в работе уделено иВСВЛ.
Так мы не наблюдали статистически значимогоувеличения или снижения индекса внесосудистой воды легких в ответ наинфузионную терапию, в первые сутки после поступления, что, по нашемумнению, связано с коротким сроком прошедшим от момента ожоговогоповреждения и ограниченностью времени исследования. С другой стороны данныхфакт свидетельствует о безопасности массивной волемической нагрузки в ранниесроки после ожогового повреждения, однако считаем важным напомнить, чтосформированная на сегодня концепция четырех фаз инфузионной терапии,основанная на общей стратегии интенсивной терапии при шоке – спасение,оптимизация, поддержание, улучшение, предложенной Vincent&De Backer[451],подразумевающая на первом этапе болюсное введение достаточно большихобъемов жидкости не может быть применима, как для пациентов с тяжелойожоговой травмой, так и у пациентов младше 16 лет, о чем говорят и авторыпредложенной концепции [235].Также необходимо пояснить, что индексацию показателя внесосудистойводы в легких у детей необходимо проводить не только к весу, но и к ростуребенка, что связано с достаточно большим диапазоном нормального показателяиндексированного к массе тела, особенно у пациентов младшей возрастной группы[337], что и производилось при интерпретации уровня ВСВЛ в нашихисследованиях.Наблюдения коллег из Санкт-Петербурга, проведенные у взрослыхпациентов с ожогами, демонстрирует, что повышение иВСВЛ наблюдается вгораздо более поздние сроки и у пострадавших с острым повреждением легких нафоне пневмонии [68].
Также у взрослых пациентов с сепсисом увеличениепоказателя иВСВЛ наблюдалось через 72 часа после начала интенсивной терапии[294, 399].Наше исследование и мнения зарубежных коллег опубликованных в 1980 –2008 годах [231, 444], демонстрируют, что инфузионная терапия редко повышаетуровень иВСВЛ, в острый период после ожоговой травмы.177В исследовании Bognar et al. [110] показатели ВСВЛ оставались в пределахнормы как при поступлении, так и при начале инфузионной терапии. Последующееповышение уровня ВСВЛ авторы связывали исключительно с появлениемклинических признаков инфекционного процесса, но необходимо отметить, чтоисследование проводилось у взрослых пациентов со средним возрастом 52 года исредней площадью ожогового повреждения 37%, максимальной 50% ОППТ. Такжеавторы не указывают время начало мониторинга ВСВЛ относительно времени,прошедшего от ожогового повреждения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
