Диссертация (1174197), страница 23
Текст из файла (страница 23)
The time point of first usage of humanealbumin is shown analogously (b) In view of standardization Part 2: Management ofchallenges in the initial treatment of burn patients in Burn Centers in Germany, Austriaand Switzerland. Ziegler B. et al., Burns, Vol. 43, Issue 2, P. 318 – 325 (March 2017)168Ранее применение альбумина в первые часы после ожогового поврежденияснижает общие объемы внутривенно введенной жидкости как за счетвосстановления эндотелиального гликокаликса и/или в соответствии с закономФранка – Старлинга [199, 383].Профессор Гарвардской медицинской школы Rob Sheridan, один из ведущихспециалистов в мире по лечению детской ожоговой травмы практикующий вBoston Shriners Hospital for Children, уже в течение многих лет использует ирекомендует коллегам применять 5% раствор альбумин в первые 24 часаинтенсивной терапии [412].Исследование Vlachou et al.
демонстрирует, что эндотелиальная дисфункцияи повышенная проницаемость капилляров присутствует в течение первых 2 часовпосле ожогового повреждения, с максимальной продолжительностью 5 часов упациентов с термоингаляционным повреждением, а также у пострадавших ссопутствующей алкогольной интоксикацией. В качестве маркера эндотелиальнойдисфункции авторы использовали уровень альбумина в моче (микроальбуминурии)и соотношение альбумины:креатинин [455]. По результатам работы наших коллегиз Бирмингема длительность периода активной капиллярной утечки значительнокороче 6 – 24 часов, как было представлено в исследованиях, опубликованныхранее [132, 154, 327] что свидетельствует о верном смещении вектора в примененииальбумина в максимально ранние сроки от момента ожогового повреждения.Недавнее пилотное исследование коллег из Франции, проведенное подэгидой Assistance publique – Hôpitaux de Paris (AP – HP) у пациентов с септическимшоком демонстрирует стабилизацию функций эндотелиального гликокаликса нафоне введения альбумина [206].Все больше и больше доказательств тому, что применение расчета поформуле Parkland может привести к перегрузке жидкостью и полиорганнойнедостаточности при обширных ожогах.
Используя измерения внутригрудногообъема крови и сердечного выброса, исследование, проведенное в 2007 году,показало, что, жидкость расчет которой произведен по формуле Parkland невосполняет внутрисосудистый дефицит объема в течение первых 48 часов после169ожога, как ожидалось. В действительности любое увеличение жидкости в течениипервого 12-часовой период после термической травмы только увеличивает ивнеклеточное накопление жидкости, а не способствует достаточной перфузиижизненно важных органов [86]. Нельзя не сказать, что некоторые авторы и донастоящего времени считают формулу Parkland оптимальной для расчетаинфузионной терапии [463].
По данным нашего опросного исследования 58,6%специалистов общих ОРИТ и 41,2% детских ОРИТ по-прежнему используют длярасчета формулу Parkland.Мы полностью поддерживаем авторов курса Advanced Burn Life Support, вкотором расчет начального объема инфузионной нагрузки у детей составляет 3мл/кг×% ожоговой поверхности второй и третьей степени, что представляет собойопределенный компромисс между коллегами, кто выступают за традиционнуюформулой Parkland (которая предполагает 4 мл / кг × %ожога) и специалистами, ктовыступает за модифицированную формулу Brooke (которая предполагает 2 мл / кг× % ожога).
Хотя формула Parkland наиболее часто используется в ожоговыхцентрах США, нет единого мнения относительно того, какая из двух формулявляется оптимальной [357]. Проспективное рандомизированное контролируемоеисследование никогда не проводилось, для сравнений формул Parkland и Brooke.Мы не можем согласиться с рекомендациями наших коллег из Екатеринбургаиспользовать формулу:5 мл. × площадь поражения (%) × массу тела(кг) + физ. потребность (мл.) (45)у детей первых трех лет жизни [69], в такой ситуации присутствует положительныйбаланс жидкости ≥15%, что повышает летальность и частоту развития детскогоОРДС в общих детских отделениях реанимации [85].Ботвина К.С. с соавт., у детей с ожоговой травмой, изучая гомеостазпациентов в шоке и раннем постшоковом периоде, авторы установили, что первые72 часа практически все пациенты имеют положительный гидробаланс.
В первыесутки превышение вводимого над выделенным составило 1583 ± 163 мл, во вторые1368 ± 236, в третьи – 1141 ± 166 мл., и при этом такая перегрузка не являласьпредиктором осложнений или летального исхода, но коррелировал с возрастом170пациентов, что соответствует по мнению исследователей возрастной физиологииребенка [18], с данным утверждением также довольно сложно согласится.В исследовании Nagpal et al. объемы инфузионной терапии у детей с тяжелойтермической травмой вводимые в первые 24 часа после повреждения некоррелируют с неблагоприятными исходами. Общий баланс жидкости более чем253 мл/кг к третьим суткам и интенсивной терапии связаны с более длительнымвременем пребыванием в ОРИТ, увеличением числа дней на ИВЛ [325].Несколько исследований в различных нозологических группах детей,наблюдаемых в отделениях реанимации общего профиля, кардиохирургических иотделенияхдиализа,продемонстрировалиположительнуюсвязьмеждуперегрузкой жидкостью в первые часы лечения и неблагоприятными исходами[212, 407, 420, 423, 431].Таким образом, проведенное в нашем исследовании сокращение общегоколичестважидкостей,вводимыхвнутривенно,каксбалансированныхкристаллоидов, так и 5% раствора альбумина до уровня 3 мл/кг×% ожога с спереходом на энтеральное введение физиологической потребности привело кзначимому снижению объемов инфузионной терапии и не сопровождалосьразвитием осложнений и увеличением продолжительности пребывания встационаре.ПрименениеклассическойформулыParklandявляетсянецелесообразным у детей с обширным ожоговым повреждением при проведенииадекватной энтеральной нагрузки с началом в максимально ранние сроки.
Онеобходимости раннего подключения энтеральной нагрузки в своей совместнойработе сообщают коллеги из Австралии и КНР, Pu et al. провели мета-анализ семиРКИ, проведенных у 527 пациентов с обширными ожогами, в которых сравнивалираннее начало энтеральной нагрузки в течение 24 часов после ожоговой травмы, сдругими формами нутритивной поддержки. Авторы демонстрируют, ранняяэнтеральная нагрузка снижает как летальность, так и уменьшает частотуосложнений таких как: желудочно-кишечные кровотечения, сепсис, пневмонии,ОПН, продолжительность пребывания в стационаре также сокращается [375].
Впользу ранней энтеральной нагрузки, помимо снижения объемов инфузионной171терапии, свидетельствуют исследования, в которых было показано, что раннее ипостоянное энтеральное питание, приведет к снижению гиперметаболическогоответа, уменьшению уровня циркулирующих катехоламинов, кортизола иглюкагона [32, 298, 311]. Раннее начало энтерального питания также поддерживаетцелостность слизистой оболочки, моторику кишечника и интестинальныйкровоток, что играет жизненно важную роль в профилактике кишечнойгипоперфузии или непроходимости [31, 161]. В связи с этим в нашем исследованиимы начинали энтеральную нагрузку с первых часов после поступления в клинику.Тактика инфузионной терапии у пациентов с термоингаляционнымповреждением претерпевает определенные изменения. Еще совсем недавноналичие термоингаляционного повреждение являлось показанием к увеличениюобъёмов инфузионной терапии [174], на сегодняшний день лучшие результатыполучены при снижении объемов инфузионной терапии [162].Несмотря на весь арсенал возможностей гемодинамического мониторинга, вкачестве адекватности жидкостной нагрузки большинство коллег избираютпочасовой темп диуреза, однако необходимо осторожно использовать показатель удетей.
Еще в 1961 году было продемонстрировано, что несмотря на адекватнуюинфузионную терапию у детей с обширной ожоговой травмой темп диурезаснижается в течение нескольких часов после повреждения [302], что мы наблюдалив нашем исследовании. Нельзя исключить, что данный факт можно объяснитьувеличением концентрации антидиуретического гормона (АДГ) после ожоговогоповреждения [131, 165], однако необходимы дальнейшие исследования в этомнаправлении.Нам представляется верным утверждение, что почасовой темп диурезаостается одной из значимых целевых точек интенсивной терапии, но какпоказывает наша работа безопасные границы могут быть смещены и снижениеминимально допустимого уровня до 0,75 мл/кг/час, является безопасным и неприводит к развитию ренальной дисфункции.
Коллеги из Великобритании [459]сообщают о еще более низком безопасном уровне темпа диуреза в 0,5 мл/кг/час прикотором нет каких-либо осложнениях, конечно, необходимо отметить, что в172данном исследовании площадь ожогового повреждения была ограничена 20%ОППТ, а характер ожогового повреждения был представлен только горячейжидкостью.С целью дальнейшей оптимизации интенсивной терапии мы решилиосновываться на физиологических показателях центральной гемодинамики СИ,иОПСС, УИ, имеющие четкие референтные диапазоны у детей, что позволило вкороткие сроки определить гемодинамический профиль, и персонифицироватьтерапию в зависимости от полученных данных.По нашему глубокому убеждению дети с тяжелой ожоговой травмой требуютиндивидуального подхода к интенсивной терапии, с определением не толькогемодинамического профиля, но и волемического статуса, потребностей вкардиотоническойи/иливазопрессорнойподдержке,определениивзаимоотношений между внутрисосудистыми объемами жидкости и жидкостнымиобъемами в легких, и только после интерпретации всех полученных данныхвозможно принятие стратегических решений, аналогичный подход используютSaugel et al.
у пациентов с септическим шоком [403].Исследование Branski et al. демонстрирует, что скрупулёзный мониторингцентральной гемодинамики у детей с обширными ожогами имеет решающеезначение для снижения частоты неблагоприятных исходов и осложнений [112].Также недавняя работа Lee et al. иллюстрирует, что у детей с септическим икардиогенным шоком уровни иОПСС и СИ – являются важнейшимигемодинамическими показателями, связанными с 28-дневной летальностью,коллеги определи, что показатель иОПСС ≤ 1167 дин×с×см-5/м2 через 24 часа посленачала интенсивной терапии у детей с септическим шоком является независимымпредиктором летальности [271].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
