Диссертация (1174197), страница 20
Текст из файла (страница 20)
В течении первых двух часов после повреждения поступают в отделения 35,4%детей, в большинстве (64,6%) случаев пациенты доставляются в стационар запределами 2 часов после повреждения, сравнение между детскими и общими ОРИТдемонстрирует, что несмотря на то, что в специализированные детские отделенияреанимации и интенсивной терапии поступает бо̀льшее число детей с обширнымиожогами (χ2 = 10,5, P = 0,0321), но в течение первых двух часов после повреждениядети поступают в общие отделения интенсивной терапии, которое оказываетпомощь и детям, и взрослым (χ2 = 7,44, P = 0,0064).148Рисунок 56 – Время поступления пострадавших детей в стационар послеповрежденияПоказаниями к началу инфузионной терапии по результатам ответовявляется площадь ожогового повреждения менее 10%, в большинстве случаевинфузионная терапия назначается при площади ожогового повреждения 5 – 9%ОППТ (рисунок 58).
Значимых различий между общими и детскими ОРИТ невыявлено (χ2 = 0,15, P = 0,6968).Рисунок 57 – Площадь ожогового повреждения для начала инфузионной терапииДля обеспечения венозного доступа в 47,9% случаев используетсяпериферический венозный доступ в остальных 52,1% – центральный венозный149доступ.
Причем в детских отделениях интенсивной терапии приоритет остается заобеспечением венозного доступа центральным путем (χ2 = 19,37, P < 0,0001).В50%отделенийдлярасчетаинфузионнойтерапииприменяюттрадиционную формулу Parkland, 45,8% используют модифицированную формулуParkland, в 4,2% отделений формулы не используются. Не получено статистическизначимых различий между детскими и общими ОРИТ (χ2 = 1,3, P = 0,2529).При ожогах, сопровождающихся термоингаляционным повреждением 27,1%респондентовуменьшаютобъеминфузионнойтерапии,прямопротивоположенного мнения придерживаются 72,9% специалистов (рисунок 59),данная тактика применяется в большинстве детских и взрослых ОРИТ (χ2 = 0,34, P= 0,5572).Рисунок 58 – Изменение объемов инфузионной терапии при термоингаляционномповрежденииВыбор кристаллоидных препаратов демонстрирует рисунок 60.Вприоритете у респондентов как педиатрических, так и общих отделений остаетсяфизиологический раствор (χ2 = 0,12, P = 0,7306).150Рисунок 59 – Выбор кристаллоидных препаратов (СБК – сбалансированныекристаллоиды)Отношение к применению коллоидов в детских и общих ОРИТиллюстрирует рисунок 61.
В той или иной степени 91,7% респондентов включаютв программу интенсивной терапии инфузию коллоидных препаратов.Рисунок 60 – Отношение к применению коллоидов в детских и общих ОРИТВ детских отделения реанимации коллоиды применяются с большейчастотой (χ2 = 10,34, P = 0,0351), в более ранние сроки (χ2 = 8,41, P=0,0037) и сбо́льшим соотношением коллоиды:кристаллоиды (χ2 = 7,52, P = 0,0061).Среди клиник, практикующих применение коллоидных препаратов 45,7%начинают введение в первые 6 часов после травмы, и программах инфузионной151терапии в 84,8% составляют менее 30% общего объема, в 15,2% от 30 – 50%. Срокиначала применения коллоидных препаратов иллюстрирует рисунок 62.Рисунок 61 – Сроки начала применения коллоидных препаратовПри оценке качественного состава среди применяемых коллоидныхпрепаратов наибольшейпопулярностью пользуютсягидроксиэтикрахмалы,свежезамороженная плазма и растворы альбумина, что демонстрирует рисунок 63.В протокол лечения применение коллоидов входит у 30,4% респондентов,среди ограниченных показаний к применению данной группы препаратов коллегивыделяют: термоингаляционное поражение дыхательных путей – 6,5%, ОРДС –Рисунок 62 – Качественный состав применяемых коллоидных препаратов(СЗП – свежезамороженная плазма, ГЭК – гидроксиэтикрахмалы)15210,9%, гипоальбуминемия – 52,5%, снижение темпа диуреза – 30,4%, площадьожогового повреждения более 20% ОППТ – 43,5%.87,5% респондентов изменяют скорость и объемы инфузионной терапии втечение суток, большинство врачей ориентируется на темп диуреза.В отношении применения расширенного гемодинамического мониторингатолько 25% клиник применяют данную опцию в практической деятельности.
8,3%респондентов используют исключительно неинвазивные методы исследований, варсенале 18,75% отделения присутствует возможность выбора между инвазивнымии неинвазивными технологиями. Статистически значимых различий междудетскими и общими отделениями не выявлено (χ2 = 2,96, P = 0,0852).Рисунок 63 – Применение методов расширенного мониторинга (ТТДГ –трансторакальная допплерография, ТПТД – транспульмональная термодилюция,ТПЛД – транспульмональная литиумдиллюция, ЭХО-КГ – эхокардиография,АКПВ – анализ контура пульсовой волны, ЧПДГ – чрезпищеводнаядопплерография)Средиотделений,вкоторыхиспользуютсяметодырасширенногомониторинга приоритетным является эхокардиография (33,3%), применениеостальных методов продемонстрировано на рисунке 64.153При определении показаний к кардиотонической и/или вазопрессорнойподдержке 81,3% респондентов ориентируются на показатели основногомониторинга такие как АД, ЧСС и ЦВД, как в общих, так и в детских ОРИТ (χ2 =1,2, P = 0,2722), при этом препаратом первой линии назвали допамин 62,5%респондентов, норадреналин – 29,2%, добутамин – 8,3%, различий междуотделениями не выявлено (χ2 = 2,18, P = 0,14)Для покрытия физиологической потребности в жидкости половинареспондентов использует энтеральный путь, вторая половина парентеральныйпуть.
В отделениях, где используют энтеральный, путь введения ребенок получаетназначенные объемы через назогастральный зонд в 72,1% случаев, через рот в25,6% случаев, через назоюнальный зонд в 2,3% случаев.С целью управления боли подавляющее число респондентов (91,7%)применяют наркотические анальгетики, однако при выборе пути введенияпрепаратов мнения коллег разделились: в 41,7% случаев – внутривеннаяпродолженная инфузия, в 39,6% – внутривенные струйные введения, оставшиеся18,8%, используют внутримышечный путь введения.Резюме к главе III.
Результаты клинических исследований проведенные упациентов в первые часы после ожогового повреждения, наглядно демонстрируютнеобходимость проведения интенсивной терапии в условиях специализированногоотделенияреанимации,использованиядляобезболиваниянаркотическиханальгетиков, инфузионной терапии минимально достаточными объемамижидкости с ранним энтеральным питанием, и контролем за гемодинамикой спомощью расширенного мониторинга, также показано прогностическое значениеВСВЛ как предиктора развития СПОН, а также необходимость коррекциигипердинамического состояния с применением препаратов из группы β блокаторов.Так адекватное обезболивание у детей с ожоговой травмой может бытьдостигнуто только при применении наркотических опиоидов (23% от всехпациентов). Использование трамадола (36% детей) обеспечивает лишь частичноеустранение болевого синдрома.
Следует считать недопустимым применение154только ненаркотических анальгетиков (28%) или осуществлять экстреннуюпомощьитранспортировкубезпроведенияобезболивания(13%),чтосопровождается высокой оценкой по болевым шкалам. Необходимые строгиерекомендации по введению наркотических анальгетиков у детей с тяжелойожоговой травмой, что обеспечивает адекватный уровень догоспитальногообезболивания.В отношении инфузионной терапии в персонифицированной группесокращение внутривенно введенных растворов до уровня 3 мл/кг×% ожога сэнтеральным введением объемов физиологической потребности приводит кзначимому снижению величины внутривенной нагрузки (более, чем в 2 раза, всравнении с протокольной) за счет жидкости, полученной энтерально, что в своюочередь препятствует развитию перегрузки объемом, не сопровождается развитиемосложнений и/или увеличением продолжительности пребывания в стационаре.Темп диуреза с минимальным уровнем 0,75 мл/кг/час является безопасным и неприводит к развитию симптомов острой почечной недостаточности.
Такимобразом, применение классической формулы Parkland является нецелесообразныму детей с обширным ожоговым повреждением при проведении адекватнойэнтеральной нагрузки.Продемонстрировано, что для детей с ожогами на общей площадиповерхности тела от 10 до 40% параметры центральной гемодинамики и транспортакислорода не выходят за пределы физиологических показателей.Прианализепрогнозированиявыживаемости(возраст,наличиемырасширилиТИПиобщаяклассическуюплощадьтриадуожоговогоповреждения) включением показателей выживаемости в зависимости от оценки пошкале ABSI, пола ребенка и наиболее интересного на наш взгляд фактора как времяпрошедшее от момента повреждения до поступления в специализированныйожоговый стационар, и проведенный анализ демонстрирует, что поступление вожоговый центр в течении первых двух часов после повреждения, оказываетположительное влияние на выживаемость.155Применение методов расширенного инвазивного мониторинга являетсянеобходимым компонентом интенсивной терапии у детей с критическимиожогами, интерпретация данных сопровождается статистически значимымизменением характера интенсивной терапии, коррекцией темпа инфузии жидкости,подключением или исключением кардиотонических/вазопрессорных препаратов,средств β-адренергической блокады, что к окончанию периода 24-часовогонаблюдения приводит стабилизации баланса между доставкой и потреблениемкислорода и препятствует прогрессированию шока.Коррекциягипердинамическогосостоянияиспользуяэнтеральноеприменение атенолола достоверно снижает и стабилизирует ЧСС на 20 – 25% отисходного уровня, приближает показатели АД, и УИ, СИ и DO2I к возрастнымпоказателям.
Атенолол в применяемой дозе 4 мг/кг/сут у детей с ожоговымповреждением продемонстрировал безопасность и курс введения препарата несопровождалсяосложнениямиввидебрадикардии,сердечно-сосудистойнедостаточности, а также бронхоспазма.Всё вышеизложенное позволяет избежать развития шокового состояния удетей с обширным ожоговым повреждением или минимизировать проявленияшока при его наличии.Анкетирование, проведенное среди врачей анестезиологов – реаниматологов,демонстрирует отсутствие единых подходов к интенсивной терапии детей стяжелым ожоговым повреждением.156Глава 4. Течение острого периода ожогового повреждения у детей с тяжелойтермической травмой и его обсуждениеОсновные принципы профилактики термических травм и оказаниямедицинской помощи пациентам с ожогами хорошо известны и опубликованы вдокументе ВОЗ [312].В нашей работе интерпретацию тактики интенсивной терапии у детей вострый период тяжелой ожоговой травмой мы начинаем с анализа леченияболевого синдрома в догоспитальном периоде – до настоящего временинерешенной проблемы у детей с термическими повреждениями.Мероприятия направленные на купирование боли у детей, перенёсшихожоговую травму, является частью комплексной терапии, включающей помимообезболивания: прекращение действия ожогового фактора, охлаждение раневойповерхности, оценка площади ожога, обеспечение венозного доступа и седация,что находит отражение в зарубежных и российских клинических рекомендациях[45, 178, 331].Опубликованные алгоритмы оказания скорой и неотложной медицинскойпомощи больным и пострадавшим бригадами службы скорой медицинскойпомощи г.
Москвы [52] дают четкие рекомендации по обезболиванию детей стяжелой термической травмой, которые предусматривают катетеризацию вены иливнутрикостный доступ и введение раствора фентанила в дозе 1 – 4 мкг/кгвнутривенно. Аналогичного мнения придерживается и Samuel et al. [401]. Коллегипровели анализ 19 работ, посвященных обезболиванию у детей, и рекомендовалина догоспитальном этапе введение данному контингенту пострадавших фентанилвнутривенно в дозе 1 – 3 мкг/кг.Однако, как видно из полученных нами результатов, терапия болевогосиндрома у детей с ожоговой травмой в Москве далека от идеала. Лишь четвертипострадавших детей обеспечена эффективная анальгезия с достижением оценки поболевым шкалам 3 и менее.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
