Диссертация (1174197), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Подобные факты установлены в Ирландии, где лишь26% детей, нуждающимся в обезболивании, была проведена соответствующаятерапия бригадами скорой помощи [323].157Watkins при оценке результатов работы приемного отделения городскойбольницы Окленда (Новая Зеландия) выявил, что ни один ребенок в возрасте до 5лет не получил необходимого обезболивания, а у пациентов в возрасте старше 5 летлишь 54% получили необходимую аналгезию [465].Ratcliff et al. [379] проводили сравнительное исследование примененияразличных схем обезболивания (правда, на госпитальном этапе) у детей с ожогамив 1993 – 1994 и 1998 – 2001 годах. Был выявлен отчетливый тренд снижения долиненаркотических аналгетиков и увеличение использования наркотическихпрепаратов.
Применение ацетаминофена снизилось с 50,6% в 1993–1994 годах до26,3% в 1998 году и до 7,3% в 2001 году, применение опиатов возросло с 44,8% в1993–1994 годах до 66,9% в 1998 году и до 81,3% в 2001 году. Обращает на себявнимание, что в тот же период времени частота развития посттравматическихстрессовых расстройств снизилась с 12,1% в 1993 – 1994 годах до 8,7% в 2001 году.Анализ результатов догоспитального обезболивания у 73 детей со скелетнойи ожоговой травмой демонстрирует, что только 16 (21,9%) пациентов получилисоответствующие препараты на этапе скорой помощи, а остальным пострадавшимобезболивающие средства были введены только после поступления в стационар[432].В публикации Rawlins et al., где оценивалась работа приёмного отделения за12 месячный период, из 208 детей с ожогами на площади от 1 до 23% получилиобезболивание на догоспитальном этапе лишь 13% пациентов [380].При ретроспективном исследовании 3312 детей на Австралийскомконтиненте с болевым синдромом на догоспитальном этапе парамедикииспользовали или внутривенно морфин, или интраназально фентанил илиингаляционно метоксифлуран.
Эффективная аналгезия была достигнута у 87,5%при применении морфина, 89,5% – фентанила и 78,3% – метоксифлурана. Авторыделают заключение о преимуществе внутривенного введения морфина иинтраназального фентанила [102].В рандомизированном исследовании, проведенном во Вьетнаме у детейпосле травматического повреждения, на догоспитальном этапе 169 пациентов,158получали кетамин и 139 – морфин. Анальгетический эффект был идентичен в обеихгруппах, причем у 19% детей в группе морфина отмечалась рвота (в кетаминовой– у 5%).
С другой стороны, в группе кетамина у 11% детей присутствовалигаллюцинации и возбуждение [443].У взрослых пострадавших с травмами Frakes et al. [187] считают, что притранспортировке в госпиталь наиболее эффективным является введение фентанилав дозе более 2 мкг/кг.Таким образом, проблема обезболивания на догоспитальном этапе у детей стравмами является актуальной во многих странах. При определении барьеров дляпроведения эффективного догоспитального обезболивания у этой возрастнойгруппы пациентов наши коллеги Williams et al. [472] выделяют, в частности,нежелание парамедиков использовать соответствующие препараты. Другиепричины отказа от применения наркотических анальгетиков на догоспитальномэтапе связаны с проблемами установки венозного катетера, возражениямиродителей, трудностями оценки интенсивности боли у маленьких детей,возможностью аллергических реакций [471].
Еще в 2012 году в работе Fein et al.было сделано заключение, что любые преграды, которые препятствуютнадлежащему и своевременному введению обезболивающих препаратов детям,нуждающимся в экстренной медицинской помощи, должны быть устранены [184].Для преодоления этой ситуации предложено улучшение образования ипрофессиональной подготовки медицинских работников.Также мы не можем поддержать наших коллег в Украине [54], где авторырекомендуют в качестве альтернативы наркотическим анальгетикам использоватьнестероидные противовоспалительные средства, в частности кеторол приводяинформацию о морфиноподобных свойствах препарата.Разумеется, проблемы боли, беспокойства, страха, разлука с родителями,сопровождают ожоговую травму у детей не только на догоспитальном этапе иадекватное обезболивание и седация с использованием фармакологическихпрепаратов является одним из компонентов успешного выхаживания детей послетермического повреждения на всем протяжении лечебного процесса [91, 191].159Сохранение болевого синдрома и беспокойства, недостаточное купированиеданных симптомов в стационаре, приводит как к удлинению периодагоспитализации и сроков заживления ран [192], так и к долгосрочнымпсихологическимпроблемам,включаяпосттравматическиестрессовыерасстройства, которые встречаются у 30% детей через 6 месяцев послеперенесенноготяжелогоожоговогоповреждения[405].Длительностьинеобходимость периодического возобновления курса обезболивающей терапиилишь усугубляют ситуацию.
Несмотря на то, что на сегодняшний день отсутствуютконкретные рекомендации по седации и обезболиванию у детей, находящихся вотделениях интенсивной терапии, в том числе и с ожоговой травмой [180, 365],наиболее традиционным является применение наркотических анальгетиков ибензодиазепинов[352].Основныесхемыобезболиванияиседациинагоспитальном этапе демонстрирует таблица 48.Таблица 48 – Схемы программ обезболивания и седации у детей с ожоговойтравмой (более 10% ОППТ)МодельпациентаОстроеПроцедурная ПроцедурноебеспокойствобольбеспокойствоДиазепамРебенок вФентанил (1 – 4(0,5 – 2догоспитальноммкг/кг), болюсмг/кг) попериодетребованиюДиазепамПропофол (2Морфин (0,1 –(0,5 – 2Фентанил (1мг/кг)0,2 мг/кг), помг/кг), по– 4 мкг/кг),болюс*расписаниюРебенок в ОРИТрасписанию*болюс*Мидазоламсамостоятельное ТримеперидинМидазолам Кетамин (1 –(0,2 – 0,4(0,25 – 0,5дыхание(0,2 – 0,42 мг/кг),мг/кг)мг/кг) помг/кг), поболюс*болюс*расписанию*расписаниюПропофол (2Фентанил (1Ребенок вмг/кг)– 4 мкг/кг),МидазоламОРИТ,Фентанил 1 – 3болюс*болюс*инфузия (1 –проводитсямкг/кг/ч,МидазоламМорфий (0,12искусственнаяинфузия*(0,2 – 0,4мкг/кг/мин)* – 0,2 мг/кг),вентиляциямг/кг),болюслегкихболюс*Острая боль160МодельОстроеПроцедурная ПроцедурноеОстрая больпациентабеспокойствобольбеспокойствоРебенок вДиазепамПарацетамолКетамин (1 – Пропофол (2палате(0,5 – 2мг/кг),(7,5 – 15 мг/кг),2 мг/кг),ожоговогомг/кг), поболюс*по требованиюболюс*отделениятребованию** – схемы, применяемые в ожоговом центре ГБУЗ «ДГКБ № 9 им.
Г.Н.Сперанского»Перспективы управления болью и седацией у детей с ожоговой травмойвключают как появление новых фармакологических агентов такихдексмедетомидин[457],габапентин[385],расширениепутейкаквведениятрадиционных препаратов с применением сублингвальных и интраназальных форм[167],использованиенефармакологическихметодовсредстврегиональнойсредикоторыханалгезииможно[214],выделитьтакисистемывиртуальной реальности [293] и мультимодального отвлечения [307].Исследования последних лет свидетельствуют о том, что летальность у детейс обширными ожогами, зависит от уровня стационара, в котором проходитлечебный процесс. В крупных клиниках, где количество поступлений более 200педиатрических пациентов в год представлена самая низкая летальность припрочих равных условиях классической триады прогнозирования таких как возраст,ТИП и общая площадь ожогового повреждения, причем различия в летальности удетей с ожогами более 40% ОППТ максимально выражены [349].
Результатыанкетирования врачей анестезиологов – реаниматологов, проявивших интерес кнашему исследованию, демонстрируют, что коллеги встречаются с детскойожоговой травмой менее 100 раз в год в 91,7%.Хорошо известен тот факт, что пациенты раннего возраста являютсянаиболее многочисленной группой среди педиатрической когорты пострадавших сожоговой травмой об этом свидетельствуют эпидемиологические исследования унас в стране [35, 43, 47] и за рубежом [44, 93, 190, 409]. Долгое время сохранялосьмнение, что ранний возраст является отягощающим фактором ожоговогоповреждения и данное утверждение подтверждала фундаментальная работаMorrow et al., из Университета Северной Каролины, опубликованная в 1996 году в161которой на основе шестилетних наблюдений сообщалось, что летальность у детейв возрасте до 4 лет была значительно выше, чем у детей старшего возраста (46,9%против 12,5%, P < 0,01) [319], но через пять лет в работе Sheridan et al.
проводятретроспективный анализ 1223 детей с ожогами, при котором у детей сповреждениями на ОППТ менее 30% летальных исходов не было, далее коллегивыделили группу 111 пострадавших детей с ожогами на ОППТ более 30% при этомлетальность у пациентов раннего возраста составляла 0% (0/47) и 10,9% (7/64) встаршем возрасте (P =0,04), причем средняя площадь повреждения в летальнойгруппы составляла 82,9%±11,5% и все пациенты имели сопутствующеетермоингаляционное повреждение.
В заключении статьи авторы формулируютвывод – ранний возраст не является предиктором летального исхода у детей сожоговой травмой [416]. Данное положение полностью согласуется и сполученными нами данными. Однако необходимо понимать, что отсутствиеразличий у пациентов ранней и старшей возрастной группы характерно дляодноцентровых исследованиях в педиатрических ожоговых центрах [264]. Припроведении многоцентрового анализа основанного на результатах лечения 100051пострадавших, в детских, общих ожоговых центрах и неспециализированныхпедиатрических и общих стационарах статистические данные демонстрируютболее низкие показатели летальности у детей старшей возрастной группы [435].ТИП хорошо известный фактор, осложняющий течение ожоговогоповреждения, ТИП независимый фактор риска летальности и сопровождаетсяувеличением смертности на 20%, а у пациентов с пневмонией на 60% [156, 417].ТИП у детей достаточно редко встречающееся повреждение при ожоговой травме,в исследовании В.
Thombs приводит данные о частоте ТИП у детей – 4,5%, причемвлияние на летальность виде повышения поддерживаются работами у нас в стране[28] и за рубежом [458]. Полученные результаты нашего исследования лишьподтверждаютданноеположение.Такженеобходимопомнить,чтотермоингаляционное повреждение является одним из факторов риска развитиятяжелых форм пневмоний, ОРДС, сепсиса [12, 70, 316].162Наша работа подтверждает тот факт, что женский пол являетсянеблагоприятным фактором риска летального исхода при ожоговой травме, на чтоуказывает и шкала ABSI, и информация Всемирной организации здравоохранения[440, 481], коллеги из НИИСП им. И.И. Джанелидзе в работе со взрослымипациентами, констатируют, что у обожженных женского пола в крайне тяжелом икритическом состоянии вероятность наступления летального исхода выше, чем умужчин с термической травмой аналогичного характера [24], однако необходимоуказать исследования по оценке гендерно-специфических различий средипациентов с ожогами, носят противоречивый характер.
При ретроспективноманализе исходов у 530 мужчин и 309 женщин, с ожогами проходивших лечение с1997 по 2014 гг. в ожоговых центрах Германии и Австрии не выявлено гендерныхразличий в летальности [170], об этом же свидетельствует исследование нашихяпонских коллег и работа из Ирана [262, 287].Оценка по шкале ABSI хорошо зарекомендовала себя как достаточно простойи полезный для клиницистов показатель, полученный методом многомернойлогистической регрессии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
