Диссертация (1174197), страница 25
Текст из файла (страница 25)
В нашем исследовании средняя площадьожогового повреждения составила 60% ОППТ, максимальная 90%. Большинствопациентов получали инфузионную терапию в других лечебных учреждениях,средний уровень ВСВЛ составлял 14 мл/кг или 364 мл/м, что превышаетнормальные показатели. По нашему мнению, не совсем корректно связыватьповышение ВСВЛ исключительно с присоединением инфекции и использоватьповышенный уровень ВСВЛ как маркер сепсиса, превосходящий по своейдиагностической ценности прокальцитониновый тест у пациентов с ожоговойтравмой, как считают наши коллеги из Венгрии.Роль повышенных уровней ВСВЛ в развитии респираторного дистресссиндрома хорошо известна: это работы Северного медицинского университета вАрхангельске (Россия) [267], Университетской клиники Paris-Sud во Франции[250], Mayo Clinic в Рочестере (США) [263] и утверждение о том, что повышениеиндексированных показателей ВСВЛ является независимым маркером ипредиктором респираторного дистресс-синдрома не подвергается сомнениям.Прогностическая ценность индексированных показателей ВСВЛ у детей вкритическом состоянии с угрозой развития респираторного дистресс-синдромабыла продемонстрирована в работе Lubrano et al.
[281]. В исследованиипредставлены более низкие уровни ВСВЛ у выживших в первые 24 часа, которыеоставались стабильными до перевода ребенка из ОРИТ. Повышенные уровниВСВЛ оказывали существенное влияние на летальность, что позволило в 2015 годурекомендовать применение расширенного мониторинга у пациентов с тяжелымпедиатрическим ОРДС для контроля введения объёмов жидкости, учитывая178признанную на настоящий момент ограничительную стратегию инфузионнойтерапии [173].Наши результаты, полученные при построении четырех ROC – кривых,демонстрируют значимость индексированных показателей иВСВЛ не только дляразвития ПОРДС, но и сигнализируют о риске развития полиорганнойнедостаточности, от успешности терапии которого в значительной мере зависитрезультат лечения ожогового повреждения [109, 252, 473].Какмыуказываливыше,традиционноиндексированиеВСВЛрассчитывается на кг массы тела, однако работы подвергают сомнению гипотезучто индексация в мл/кг оптимальна для показателя ВСВЛ, особенно у детей [337].Нестабильность веса ребенка в условиях массивной инфузионной терапии, наличиеотечного синдрома, а главное, значительные различия нормальных показателей повозрастным группам (от 10 до 23 мл/кг), особенно выраженные у пациентовмладшего возраста, позволили нам ориентироваться, прежде всего, на величинуВСВЛ в мл/м/роста ребенка.
При этом, учитывая все эти факторы, мы представляемрезультаты, как в мл/кг массы тела, так и в мл/м роста. Тем не менее, значимыекорреляционные связи между уровнем иВСВЛ и наличием СПОН получены прииндексации на рост ребенка.Полученный при моделировании ROC – кривой в третьей модели результатриск развития СПОН на 12,5% выше у девочек, лишь подтверждает известныйфакт, что женский пол является неблагоприятным фактором риска летальногоисхода при ожоговой травме, реализованный в шкале ABSI [440] не потерявшейактуальности до настоящего времени, в том числе и у детей [105].Нельзя исключить, что в ближайшее время ультразвуковое исследованиелегких, с оценкой ВСВЛ с помощью B-линий, термина принятого в 2012 г.международным комитетом для обозначения дискретных, лазероподобныхвертикальных гиперэхогенных реверберационных артефактов, возникающие отплевральной линии и распространяющиеся до дальнего края экрана без затуханиясигнала и двигающиеся синхронно со скольжением легких будет являтьсянеплохойальтернативойтранспульмональнойтермодиллюции[245,456].179МножественныеВ-линиисчитаютсяультразвуковымпризнакоминтерстициального отека легких, и их количество увеличивается по мереуменьшения воздушности и увеличения их плотности, что демонстрирует рисунок66.Рисунок 65 – Неинвазивная оценка внесосудистой воды легких используяультразвуковые технологии [359]Использование неинвазивных методов исследования легких, для оценкиволемического статуса с помощью количественной оценки B-линии на УЗИ,удовлетворительно зарекомендовали себя у детей, получающих диализнуютерапию [78].
Исследований по неинвазивной оценке ВСВЛ у детей с ожоговымиповреждениями до настоящего времени мы не обнаружили. Также необходимостьпрохожденияанестезиологовпрофессиональной–переподготовкиреаниматологовпоисертификацииспециальностиврачей«Ультразвуковаядиагностика», к сожалению, ограничивает рутинное применение ультразвуковыхметодик в ОРИТ [39].Определить является ли лечение пострадавшего пациента адекватным иэффективным – основная проблема интенсивной терапии в первые часы послеожогового повреждения. Как мы указывали ранее традиционные целевые точки:180темп диуреза, среднее артериальной давление, концентрация лактата не всегдаточны и могут дезориентировать врача [200, 248, 259, 269].В свою очередь конкретизация определения шок, под которым насегодняшний день понимают нарушение утилизации кислорода тканями [118],позволяет максимально обосновать постановку данного диагноза.
Применениеметодоврасширенногомониторингагемодинамикисприменениемэхокардиографии, допплерографии, инвазивных методик обеспечивает контроль засостояниемкровообращениянафонепроводимоголеченияивноситьсвоевременные изменения в сценарий терапии [60].Нашеисследованиепоказало,чтоприменениеконцепцииперсонифицированной интенсивной терапии с применением расширенногомультимодальногомониторингагемодинамики,позволяетподдерживатьгемодинамические показатели в пределах физиологических интервалов у детей стермическими повреждениями, без развития шокового состояния, несмотря надостаточно обширные повреждения.Этот же факт у взрослых пациентов с ожогами демонстрируют коллеги изLinköping University Hospital [92]. Авторы использовали практически идентичныйподход интенсивной терапии: инфузионная терапия кристаллоидами 2 – 4 мл/кг ×% ожоговой поверхности с целевой точкой по темпу диуреза 0,5 – 1,0 мл/кг/час,мониторингцентральнойгемодинамикиосуществлялиспомощьюэхокардиографии, проводился расчет показателей доставки и потреблениякислорода.В исследовании Soussi et al.
[424] также у взрослых пациентов с ожогами наобщей площади поверхности тела >20% с целевыми точками: САД > 65 мм.рт.ст,темп диуреза 0,5 – 1 мл/кг/час, минимальный показатель СИ 2,5 – 3 л/мин/м2 иScvO2 > 70%. Авторы сообщают, что достижение и/или поддержание показателейвыше целевых точек зафиксировано у 37,5% пациентов. Коллеги также указывают,что данные полученные при мониторировании центральной гемодинамики теснокоррелируют с исходами у пострадавших с термическими повреждениями, низкиепоказатели УИ при поступлении по мнению авторов являются предиктором181летального исхода у данной категории больных. Для определения целевогопоказателя СИ у детей мы ориентировались на рекомендации American College ofCritical Care Medicine по гемодинамической поддержке у детей с сепсисом, гдеавторы рекомендуют поддерживать СИ в диапазоне 3,3 – 6,0 л/мин/м2 [149].Вомногихработахтерминтяжелогоожоговогоповреждения,сопровождается присоединением термина ожоговый шок [16, 38], авторы считаютчто ожоговый шок у взрослых пострадавших может развиваться при ожогах кожиII–III степени на площади более 15%, у детей и пожилых пациентов на площадиболее 10% ОППТ, однако как видно из нашего исследования даже обширноеожоговое повреждение при адекватной интенсивной терапии может и несопровождаться шоком.
В монографии «Ожоговый шок» вышедшей в свет еще в1972 году из стен кафедры термических поражений Военно-медицинской академииим. С.М. Кирова, наши коллеги Розин Л.Б. с соавт. демонстрируют, что у целогоряда пострадавших с тяжелой ожоговой травмой не наблюдается признаков шока,авторы относят к данной группе всех пострадавших с обширными поверхностнымипоражениями и некоторую часть обожженных с глубокими поражениями кожи[56].Прошло 40 лет и вновь коллеги из Санкт-Петербурга сообщают онеобходимости пересмотреть термин ожоговый шок [51], авторы обращаютвнимание, что тяжесть термической травмы позволяет диагностировать шок толькопри определенных условиях, так что отсутствие моно- или полиорганнойнедостаточности, и в первую очередь синдрома малого сердечного выброса,позволяет отвергнуть этот диагноз и мы не можем не согласиться с даннымутверждением.Различные методы оценки гемодинамики у пациентов с обширными ожогамии оценка эффективности проводимой интенсивной терапии в настоящее времяявляется широко обсуждаемой темой, и продолжающиеся исследования могутпривести к обновлению стратегии и тактики в лечении тяжёлого ожоговогоповреждения [270].182Исследования, проведенные в конце ХХ и начале XXI века, демонстрируютзначительный диссонанс в интерпретации клинического состояния на основанииданных, полученных в результате традиционного мониторинга (АД, ЦВД, ЧСС ипочасовой темп диуреза), и данных, полученных при измерении параметровцентральной гемодинамики как у взрослых, так и у детей в критическомсостоянии[141, 271, 427].На сегодняшний день достоверность данных расширенного мониторинга,полученныхметодомтранспульмональнойтермодиллюции,удетейнеподвергается сомнению [134, 369] и, по мнению Tibby, является золотымстандартом определения параметров центральной гемодинамики в педиатрическойпрактике [439].Коллеги из Франции завершили в сентябре 2016 г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
