Диссертация (1174197), страница 26
Текст из файла (страница 26)
ретроспективноекогортное исследование у взрослых пациентов с ожогами на ОППТ более 20% ивыявили связь между низкими показателями СИ и УИ, определяемыми методомТПТД+АКПВ, и неблагоприятным исходом. Soussi et al. констатируют, чтомаксимально раннее начало мониторирования показателей СИ и УИ и проведениеих коррекции в конечном итоге позволяет снизить летальность у данной группыбольных [424].Исследования центральной гемодинамики по неинвазивной методики ТТДГизвестны по работам в различных возрастных группах и клинических ситуациях.Так, при мониторинге параметров центральной гемодинамики у взрослыхпациентов при трансплантации печени продемонстрировано, что даже значенияСИ, лежащиеза пределаминормальных, сопоставимыс результатами,полученными при измерении с установкой катетера Swan – Ganz [480].Однако из работы Thom et al. следует противоположенное мнениеотносительно взрослых пациентов: проведя исследования методом ТТДГ у 89пациентов с установленным катетером в легочной артерии, авторы делаютзаключение, что данные ТТДГ не соответствуют данным, полученным инвазивнымпутем [438].183В 2010 г.
Nguyen et al. подвергают сомнению достоверность данных,полученныхсиспользованиемТТДГ,всравнениистрадиционнойэхокардиографией, что, по мнению авторов, связано как с зависимостью отоператора, проводящего исследование, так и с внутренним алгоритмом расчетапоказателей, не включающим особенности геометрии аортального клапана [334].Пилотное исследование Zorko et al. констатирует тот факт, что у детей внеотделения реанимации ТТДГ является привлекательным методом в качествеоперативной неинвазивной оценки гемодинамики с последующей коррекциейлечебной тактики; также авторы указывают на необходимость продолженияисследований для определения возможностей применения данной методики удетей [490].Еще одно пилотное исследование в группе новорожденных детей показывает,что ТТДГ может служить хорошим диагностическим инструментом для оценкигемодинамических показателей в ответ на применение вазопрессоров и изменениеобъемов инфузионной терапии у новорожденных и детей [303].Коллектив авторов из Мюнхенского университета Ludwig – Maximilians,сравнивая показатели, полученные после процедуры ТПТД+АКПВ и ТТДГ,демонстрируют хорошую корреляцию показателей сердечного выброса (СВ),(средняя величина СВТТДГ – 6,55 ± 2,19 л/мин., среднее значение СВТПТД – 6,5 ±2,18л/мин.; r = 0,89) [63].В начале 2016 г.
складывалось впечатление, что исследования Beltramo et al.в отношении неинвазивного мониторинга методом ТТДГ у детей окончательноподтвердили, что показатели центральной гемодинамики у детей, полученные сиспользованием ТТДГ, коррелируют с показателями, полученными при установкекатетера Swan – Ganz, что совпадает и с нашими результатами сопоставления ТТДГс методикой ТПТД+АКПВ. Резюмируя свое исследование, основанное насравнении измерений у 31 ребенка, авторы рекомендуют данную методику дляопределения параметров центральной гемодинамики непосредственно у постелибольного. Необходимо отметить, что данная рекомендация относится к детям снормальной сердечной анатомией [100].
Однако в ответе на данную публикацию J.184Lemson et al. заняли абсолютно противоположенную позицию [276], и дискуссиямежду авторами продолжается [101].Наши данные продемонстрировали хорошую сопоставимость показателейцентральной гемодинамики, полученных в результате сравнения методикТПТД+АКПВ и ТТДГ, наиболее близкие результаты получены в исследованииBeltramo et al. [100].В связи с этим, мы считаем, что неинвазивный метод оценки центральнойгемодинамики с помощью ТТДГ должен стать рутинным методом мониторинга удетей в критических состояниях.Существенным фактором, осложняющим течение состояние пострадавшегои течение раннего посттравматического периода, является развитие синдромагиперкатаболизма. Для нивелирования его проявлений у пациентов с ожоговойтравмой более 25 лет применяют β-блокаторы [198, 318, 335].Препараты из группы β-адреноблокаторов широко используются прилечении гипертонической болезни, стенокардии, аритмии.
В педиатрии этилекарственные средства назначаются обычно при заболеваниях сердца, вкардиохирургической практике, при лечении гемангиом [268, 295, 368].За рубежом у детей для этих целей широко применяется пропранолол:неселективный β1,2-антагонист адренергических рецепторов, который обычноиспользуется для уменьшения тахикардии и гипертензии путем предотвращениясвязывание катехоламинов с β-адренорецепторами. Эффекты примененияпропранолола у детей с ожогами было показаны еще в 1988 году [217].В нашем исследовании мы посчитали возможным использовать для этихцелей селективный β1-адреноблокатор – атенолол.
Клинический опыт примененияатенолола у детей ограничен, как в России так и за рубежом, инструкция кпрепарату не содержат информации об использовании у детей [46], однако врекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) иассоциации детских кардиологов России опубликованных в 2009 году атенололнаходится в списке антигипертензивных препаратов для лечения артериальнойгипертензии у детей и подростков, при этом доза препарата должна составлять у185детей: 0,8 – 1 мг/кг/сут за 1 – 2 приема, у подростков 25 – 50 мг/сут за 1 – 2 приема[1]. По информации координационного комитета национального институтаизучения болезней сердца, легких и крови (NHBPEP) «Четвертый отчет высокоеартериальное давление у детей и подростков» (2004 г.) атенолол рекомендуется вначальной дозе 0,5 – 1 мг/кг за 1 – 2 приема внутрь, при максимальной 2 мг/кг, ноне более 100 мг/сут [328].
Также введение атенолола, как известно по многимработам ХХ века уменьшает потребление кислорода миокардом [240, 378, 475].Применяемая в нашей практической деятельности максимальная дозаатенолола была выше, чем рекомендованная комитетом экспертов ВНОК длялечения детей с артериальной гипертензией и достигала 4 мг/кг/сут. Аналогичнуюмаксимальную дозу применяли коллеги из Boston Children’s Hospital при лечениидетей и подростков с синдромом Марфана [268]. Доза атенолола корректироваласьиндивидуально в зависимости от показателей центральной гемодинамики. Приэтом удалось снизить ЧСС на 20 – 25% несмотря на то, что тенденция к тахикардиисохранялась у детей в течение всего исследования.
На этом фоне наблюдаласьстабилизация показателей артериального давления и доставки кислорода, что всвою очередь свидетельствует о снижении проявлений гиперметаболизма. Этиположительные эффекты атенолола продемонстрировали клиническую значимостьприменения β1-блокаторов для снижения гипердинамического ответа, каккомпонента синдрома гиперкатаболизма у детей с обширными ожогами.В исследовании Herndon et al. было показано, что даже длительноеприменение неселективных β-блокаторов значительно снижает увеличеннуючастоту сердечных сокращений и уменьшает гиперметаболизм, предотвращаетпотерю костной массы, причем, несмотря на длительность применения, частотапобочных эффектов была минимальной [220].При назначении селективного β1-блокатора атенолола мы наблюдалибезопасное уменьшение работы левого желудочка без снижения уровня доставкикислорода.
Ни у одного больного мы не диагностировали случаев падениясердечной деятельности, брадикардии или бронхоспазма. В настоящее время в186литературе нет опубликованных случаев данного вида осложнений у ожоговыхбольных, на что указывает и работа Williams et al. [474].Необходимы дальнейшие исследования применения β-блокаторов у детейразличных возрастных групп с тяжелой ожоговой травмой, как для продолженияизучения влияния на развитие синдрома гиперметаболизма, так и для определениядействия препарата на летальность и длительность нахождения в стационаре.Такого же мнения придерживаются и наши коллеги за рубежом [411].Важным организационным фактором, влияющим на эффективность иуспешность лечения пострадавших с ожогами, является маршрутизация пациентовс направлением в специализированное лечебное учреждение.
В РоссийскойФедерации еще в 1991 году была сделана попытка концентрации пациентов стяжелым ожоговым повреждением в крупных межтерриториальных центрах [40],к сожалению идея, реализованная в приказе Минздрава РСФСР от 3 апреля 1991 г.№ 54 «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию медицинскойпомощи пострадавшим от ожогов в РСФСР» не получила практическоговоплощения.Исследования проводимые в последние годы свидетельствуют о том, чтолетальность у детей с обширными ожогами, зависит от уровня стационара вкотором проходит лечебный процесс, в крупных клиниках, где количествопоступлений более 200 педиатрических пациентов в год представлена самая низкаялетальность при прочих равных условиях классической триады прогнозированиятаких как возраст, наличие термоингаляционного повреждения и общая площадьожогового повреждения, причем различия в летальности у детей с ожогами более40% ОППТ максимально выражены [349].В текущей практике врачи анестезиологи – реаниматологи редкосталкиваются с тяжелой детской ожоговой травмой, о чем свидетельствуютрезультаты нашего исследования: на постсоветском пространстве 37,5%респондентов встречаются с педиатрическими пациентами не более 10 раз год, итолько в 8,3 % в отделения поступает более 100 детей с тяжелой ожоговой травмойв год, причем течении первых двух часов после повреждения поступают в187отделения 35,4 % детей, в большинстве (64,6%) случаев пациенты доставляются встационар за пределами 2 часов после повреждения.Поступление в ожоговый центр непосредственно с места происшествиятакже может иметь благоприятное воздействие на течение термическогоповреждения.Работа, проведенная в Малави совместно со специалистами УниверситетаСеверной Каролины (США) демонстрирует, что пострадавшие с ожоговой травмойдоставленные в первые 6 часов после повреждения, имеют более низкий показательлетальности, чем пострадавшие, госпитализированные в более поздние сроки [446].Ehrl et al., на примере ожогового центра на юге Германии показываетстатистическизначимыеразличиямеждупациентами,непосредственнодоставленными в ожоговый центр и переведенными из других стационаров последующимкритериям:времядопервогооперативноговмешательства,продолжительность ИВЛ, время пребывания в отделении реанимации и встационаревцелом.Пострадавшие,первичногоспитализированныевспециализированный стационар, имели лучшие показатели, однако необходимоуказать, что авторы не выявили различий по критерию летальности [171].Работа Cassidy et al., демонстрирует что в Австралии и Новой Зеландии времяперевода на специализированный этап лечения, не увеличивает риск смерти послетермического повреждения, за исключением случаев, когда присутствуетингаляционное повреждение, или время от момента повреждения составляло более16 часов.
Среднее время поступления в ожоговый центр из других клиниксоставляло 7,9 часа, среднее время госпитализации с места происшествия 1,6 часа[133]. По нашему мнению, данное исследование демонстрирует, что несмотря набольшую территорию, различную плотность населения, удаленность крупныхмедицинских центров – слаженная работа стационаров различного уровня, службэкстренной вызова и медицинской эвакуации позволяют обеспечить качественноеоказание медицинской помощи на всех этапах лечебного процесса.Нашиданныепоказываютстатистическизначимоеувеличениевыживаемости у пациентов, доставленных в первые 2 часа после повреждения в188специализированныйожоговыйцентр,всравненииспострадавшими,поступившими в более поздние сроки.Между тем, максимально ранняя транспортировка на специализированныйэтап лечения создаёт предпосылки для индивидуализации лечебного алгоритма упострадавшихстяжёлойтермическойтравмойиспользуярасширенныйинвазивный и неинвазивный гемодинамический и волюметрический мониторинг[67].Резюме к главе IV.Представлены результаты исследований наших коллег в России и за рубежомпо сходным проблемам, продемонстрированы различные точки зрения наинтерпретацию показателей гемодинамики, полученных с помощью инвазивных инеинвазивных методов исследований.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
