Диссертация (1174197), страница 27

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 27)

Показана необходимость разграничениятерминовтяжелоеожоговоеповреждениеиожоговыйшок,котороеподдерживается как российскими, так и зарубежными авторами. Большоевнимание уделено обсуждению вопроса снижение объемов инфузионной нагрузкиу детей с тяжелой термической травмой, что в свою очередь препятствует развитиюперегрузки жидкостью, проявлению феномена «fluid creep», объективизациякоторого на сегодняшний день без применения инвазивных методов контроля загемодинамикой крайне затруднительна.

Неоднократно подчеркивается, чтоизменения стратегии и тактики интенсивной терапии у детей в первые часы послеожогового повреждения, ключевыми факторами которой являются: доступное иадекватное обезболивание, минимально достаточная инфузионная терапия с цельюкоррекциигиповолемиииподдержаниестабильныхгемодинамическихпоказателей в сочетании с кратчайшим временем эвакуации в специализированныйожоговый центр, позволяют предупредить развитие шока у детей с тяжелойожоговой травмой, и является ключом к успеху в лечении острого периодатермического повреждения.189ЗаключениеВ настоящее время необходимо изменение идеологии интенсивной терапииострого ожогового повреждения у детей.

Совершенствование хирургическойтехники, повсеместное внедрение ранней (экстренной) некрэктомии, а такжепоявление новых методик инвазивного и неинвазивного мониторинга, позволяютнампроводитьпатогенетическиперсонифицированнуюобоснованнуюинтенсивнуюцельориентированнуютерапию,основаннуюинапатофизиологических изменениях, сопровождающих ожоговое повреждение темсамым предотвращать развитие шока, а в случаях, когда шок уже диагностированминимизировать его проявления, и не допустить осложнений, обусловленныхизбыточным введением инфузионных растворов.Тем не менее до последнего времени тактика ведения больных надогоспитальном этапе, программы инфузионной терапии, обезболивания иседации, определение оптимальных сроков оперативного вмешательства остаютсяпредметом дискуссии среди комбустиологов и анестезиологов – реаниматологов.К сожалению, необходимо констатировать тот факт, что на территорииРоссийской Федерации отсутствуют единые клинические подходы к проведениюинтенсивной терапии у детей с тяжелым ожоговым повреждением.Более 200 детей с тяжелой ожоговой травмой проходят лечение в отделенииреанимации ГБУЗ ДГКБ № 9 им.

Г.Н. Сперанского ДЗМ ежегодно. 1382 ребенка задевятилетний период были включены в настоящее исследование с целью научногоанализа объективных клинических данных, анализа выживаемости, обоснованиярациональных методических подходов к интенсивной терапии ожоговогоповреждения в первые часы после травмы.Проведенные девять научно-клинических исследований отражают, какэтапность оказания медицинской помощи, так и патофизиологические изменения ворганизме ребенка в ответ на термическую травму, реакции на проводимоелечение, возрастные особенности, возможности инвазивного и неинвазивногогемодинамическогомультимодальногомониторинга,атакжетекущиеклинические подходы специалистов, оказывающих помощь детям с ожоговой190травмой в различных лечебных учреждениях Российской Федерации, странахближнего и дальнего зарубежья.Несмотря на то, что до настоящего времени отсутствует консенсус поинтенсивной терапии в первые часы после ожогового повреждения, основныепринципы такие как: адекватное обезболивание, минимально достаточнаяинфузионная нагрузка, использование методов расширенного мониторинга, какинвазивного, так и неинвазивного, максимально раннее начало энтеральногопитания,коррекциягипердинамическогосостоянияподдерживаютсябольшинством специалистов в мировом медицинском сообществе и полученные вданномисследованииданныеподтверждаютвышеизложенныегипотезы.Важнейшим фактором успеха терапии, несомненно, является и проведение раннегохирургического вмешательства, без выполнения которого усилия специалистованестезиологов – реаниматологов будут обречены на неудачу.Насегодняшнийрандомизированныхденьстановитсяклиническихпонятно,исследований,чторезультатыявляющиесяосновойдоказательной медицины, при анализе гетерогенных групп пациентов, непредоставляют статистически значимой информации, но в нашей работеперсонифицированнаяконцепцияинтенсивнойтерапиинепротивостоитцеленаправленной и/или доказательной медицине и представляет альянсиндивидуальногоподходанаосновепатофизиологическихизмененийинаилучших из имеющихся на сегодняшний день доказательств.Целевыеточкинеобходимоопределятьдлякаждогопациентаиндивидуально, в зависимости от возраста, характера и объема ожоговогоповреждения.

При выборе целевых точек в нашем исследовании мы использовалифизиологические параметры которые максимально не зависят от возраста, массытела, общей площади поверхности тела и решили остановиться на такихинтегральных показателях как темп диуреза, маркер который и на сегодняшнийдень является «золотым стандартом» эффективности проводимой интенсивнойтерапии при ожоговом повреждении, при этом нижнюю безопасную границу мыопредели в 0,75 мл/кг/час, верхнюю границу в 2 мл/кг/час. Вторым показателем мы191выбрали СИ, нижнюю границу мы определи в 3,3 л/мин/м2, при которой нашипациенты нуждаются в изменении объемов и темпа инфузионной терапии и/илиподключении вазопрессорной и/или кардиотонической поддержки, верхнююбезопасную границе мы определили в 6,0 л/мин/м2, когда необходимо рассмотретьвопрос о применении препаратов обладающих β-адреноблокирующим действием.Прекрасно понимая, что интегральными показателями эффективности проводимойинтенсивной терапии являются параметры отражающие поддержание балансамежду доставкой и потреблением кислорода, которыми являются ERO2 и EIO2,безопасные границы которых определены в 22 – 30% и 20 – 25% соответственно,учитывая тот факт, что расчет показателей транспорта кислорода, может бытьзатрудненвпрактическойдеятельности,аполученныенамиданныедемонстрируют сильную корреляционную связь между показателями ERO2|EIO2 иScvO2 позволит коллегам правильно интерпретировать эффективность проводимойинтенсивной терапии, используя анализ газового состава крови.Конечно же мы не должны пренебрегать такими показателями SpO2, иОПСС,УИ, уровень лактата и его клиренс, трактовка которых поможет практическомуврачу сделать правильный выбор при коррекции проводимой интенсивнойтерапии.Нормализация системных гемодинамических показателей, параллельно сулучшением перфузии приведет к восстановлению оксигенации тканей, что иявляется одной из основных превентивных мер развития шока.Так, наше первое исследование, посвященное анализу обезболивания надогоспитальном этапе, показало, что достижение цели – оценка по болевым шкалам3 и менее может быть обеспечена только при использовании наркотическиханальгетиков.

К сожалению, при поступлении в ОРИТ мы наблюдали, не всегдаадекватную терапию на догоспитальном этапе, что выражалось в достаточновысокой оценке выраженности болевого синдрома, определяемой по шкаламFLACC или Wong – Baker FACES. Как мы указывали выше адекватноеобезболивание может быть достигнуто только при применении наркотическихопиоидов, что мы наблюдали лишь у 23% пациентов. Использование трамадола192который был избран на догоспитальном этапе у 36% детей обеспечивает лишьчастичное устранение болевого синдрома.

Мы считаем абсолютно недопустимымприменение только ненаркотических анальгетиков и/или оказание экстреннойпомощи и транспортировки без проведения обезболивания, что по результатамнаших исследований сопровождается оценкой по болевым шкалам 8 баллов иболее.Необходимоминимизироватьвмешательства,которыезадерживаюттранспортировку ребенка в стационар, включая обеспечение венозного доступа иинфузионную терапию, которая не является необходимой при госпитализациидетей в условиях мегаполиса, в свою очередь длительную межгоспитальнуютранспортировку(продолжительностьюболее120минут)необходимосопровождать мерами интенсивной терапии, аналогичными стационарным.На госпитальном этапе основной задачей интенсивной терапии у детей стяжелой термической травмой является поддержание адекватной перфузии ворганах и тканях путем коррекции внутрисосудистых потерь проведениемадекватной инфузионной терапии, подход к которой кардинально изменился впоследние годы от протокольной к персонифицированной.По нашему мнению поиски идеальной формулы для инфузионной терапииобречены на неудачу и в конечном итоге будут завершены, используемая прирасчетах в нашем исследовании формула 3 мл × массу тела × % ожога, являетсястартовой, нуждается в постоянной коррекции с учетом клинической ситуации иподбирается индивидуально, на основании данных полученных в результатеинтерпретации показателей основного и расширенного методов мониторинга, укаждого конкретного ребенка.Наше исследование демонстрирует, что традиционную формулу Parkland (4мл.

Характеристики

Список файлов диссертации