Диссертация (1174197), страница 28
Текст из файла (страница 28)
кристаллоидов × массу тела (кг) × % ожога) не следует рассматривать вкачестве оптимальной, для применения у детей с термическими повреждениями.Данный факт подтвердил и анализ продолжительности госпитализации детей сожоговыми повреждениями, сокращение объемов инфузионной терапии и целевыхточек по диурезу не привело к удлинению сроков госпитализации наших193пациентов. В практической деятельности общие объемы инфузии составили от 2 до4 мл × массу тела×% ожога. Первичный расчёт программы инфузионной терапиимы проводили в автоматическом режиме, что значительно сокращало время началалечения, предупреждало возможные математические ошибки, при этом времярасчет первых восьми часов приводился с момента получения травмы, а не современи поступления ребенка в стационар.Компоненты инфузионно – трансфузионной терапии определялись в нашемисследовании в зависимости от площади ожогового повреждения.
В случаяхожоговых повреждений на ОППТ менее 20%, мы воздерживались от примененияколлоидных растворов, в случаях когда мы осуществляли интенсивную терапиюдетям с площадью ожогового повреждения 20% и более обязательнымкомпонентом инфузионной терапии помимо сбалансированных кристаллоидныхрастворов являлся 5% раствор альбумина начиная с момента поступленияпострадавшего в отделение реанимации, что учитывая современные представленияоб функциях эндотелиального гликокаликса по нашему мнению являетсяпатогенетически обоснованным.Физиологическую потребность в жидкости восполняли исключительноэнтеральным путем (через зонд и/или через рот), в максимально ранние сроки,начиная со второго часа поступления в стационар, что позволяло минимизироватьинфузионную нагрузку, избежать перегрузки жидкостью, которая в свою очередьспособствует развитию компартмент синдромов (абдоминального, орбитального),интерстициального отека легких.Наше исследование демонстрирует, что анализ только традиционныхцелевых точек адекватности интенсивной терапии, таких как ЧСС, темп диуреза,АДс, АДд САД, уровень лактата не всегда верны и ошибочная интерпретация можетпривести к ошибочным действиям.
Однако, указанные выше физиологическиемаркеры по-прежнему до настоящего времени принимается большинствомспециалистов как «золотой стандарт» мониторинга при ожоговом повреждении.Новые попытки улучшить и индивидуализировать интенсивную терапиювключаютиспользованиеметодовтермодиллюции,эхокардиографии,194допплерографии,гемодинамики,которыепозволяютоценитьпоказателитранспортакислорода,способствуютцентральнойобъективнойоценкесостояния пациента и, что наиболее важно позволяет подтвердить или отвергнутьдиагноз шок в соответствии с современным определением, что шок этожизнеугрожающая форма острой сердечной и/или сосудистой недостаточности,сопровождающуюся неадекватной утилизацией кислорода клетками, и всоответствии с данной формулировкой использование для постановки диагнозашок лишь данных основного мониторинга абсолютно недостаточно.Несмотря на тот факт, что использование методов мультимодальногорасширенного мониторинга позволяет проводить анализ достаточно большогоколичества гемодинамических и волемических параметров, отсутствие четкихреферентных пределов у детей ограничивают их интерпретацию и анализ.Еще раз необходимо подчеркнуть, что современная концепция интенсивнойтерапиитяжелогоожоговогоповрежденияподразумеваетпроведениемероприятий, направленных на профилактику развития шока и недопустимость егоразвития, что в практической деятельности врача-реаниматолога являетсявыполнимой задачей.
Наша работа показывает, что у детей с обширными ожогамипоказатели центральной гемодинамики и транспорта кислорода не выходят запределы физиологических, при соблюдении условии своевременной доставки встационар, обеспечения адекватного обезболивания, проведения минимальнодостаточной инфузионной терапии и ранней энтеральной нагрузки. Такая тактикапозволяет избежать развития шокового состояния.Переход в гипердинамическую фазу начинается у детей уже к окончаниюпервых началу вторых суток после ожогового повреждения, когда значительноувеличивается частота сердечных сокращений, что приводит к уменьшениювремени для наполнения желудочков и снижению объема выброса.
Сердечныйиндекс и потребность миокарда в кислороде, как правило, увеличивается во времяэтой фазы. Добиться снижения проявлений сердечного стресса возможно за счетуменьшенияЧССисердечноговыброса,прикоторыхвероятностьфизиологического истощения миокарда значительно снижается. В данной195ситуацииприменениевкомплексеинтенсивнойтерапииприразвилигипердинамического синдрома β – адреноблокаторов позволило в нашемисследовании снизить ЧСС, УИ, СИ без ущерба в доставке кислорода.Средняя летальность у детей доставленные в остром периоде ожоговойтравмы за последние 9 лет составила 1,45%, при этом среди пациентовдоставленных в первые 2 часа после повреждения 0,086%. Результаты анализавыживаемости свидетельствуют о том, что лечение детей с тяжелой ожоговойтравмой следует проводить в условиях специализированного детского ожоговогостационара,времядоставкиребенкастяжелойожоговойтравмойвспециализированный стационар имеет существенное значение для показателявыживаемости, в специализированных центрах ранний возраст не являетсяфактором, влияющим на выживаемость.Рекомендации, представленные в нашей работе, формируют концепциюинтенсивной терапии, основанную на индивидуальном походе основанным намультимодальном мониторинге начиная с оценки эффективности обезболивания сиспользованием болевых шкал до построения гемодинамических профилейиспользуя инвазивные и неинвазивные методики определения параметровцентральной гемодинамики и транспорта кислорода.К сожалению, наше исследование является одним из немногих, посвященныхданной тематике и разработка данной проблемы не исчерпывается проведениемданного диссертационного исследования.
Мы продолжаем работы над поискомнаучно обоснованных персонифицированных схем интенсивной терапии у стольнепростого контингента больных. Дальнейшие разработки будут связаны спродолжением поиска предикторов СПОН, среди которых рассматриваетсяповышение уровня давления в брюшной полости и развитие синдромаинтраабдоминальной гипертензии. Совершенствование ультразвуковых методовисследований позволит продолжить работу по диагностике уровней внесосудистойводы в легких используя неинвазивные технологии, что позволит проводить анализданного параметра у большинства пациентов и объективная оценка воднойнагрузки, на ряду с измерением динамики массы тела, и контролем темпа диуреза196позволит составить программу инфузионной терапии минимально достаточной иадекватной.В организационном плане создание в ближайшем будущим Российскогорегистра пациентов с ожоговой травмой с интеграцией в программу ВОЗ посозданию Глобального регистра пациентов с термическими повреждениямипозволит получить доступ к статистической информации, предоставленнойдругими клиниками в мире, будет способствовать активизации дальнейшихнаучно-клинических исследований.Персонализированная медицина – тенденция, получившая на сегодняшнийдень максимальное развитие в онкологической практике, является будущим имедицины критических состояний.
К сожалению, практическое внедрение даннойконцепции, ограничено анализом генетического профиля и биохимическихмаркеров, и нуждается в дальнейшем развитии и поэтому для пациентов вкритическом состоянии какими и являются дети с тяжелой термической травмойперсонализированныйподход,основанныйнаанализепараметровмультимодального мониторинга, подходит больше всего.
Несомненно, дальнейшиеисследования будут связаны с оценкой изменений экспрессии генов, после тяжёлойожоговой травмы, что предоставит новое понимание местных и системныхмеханизмов ответа на повреждение.Вышеизложенная концепция персонифицированного подхода лишь первыхшаг в индивидуализации интенсивной терапии у детей с тяжелой ожоговойтравмой.197Выводы1.В Российской Федерации отсутствуют единые клинические подходы кинтенсивной терапии в остром периоде тяжелого ожогового повреждения у детей.2.Эффективное лечение болевого синдрома на догоспитальном этапепредставлено только у 23% детей и соответствует средней оценке по болевымшкалам 2,11±1,13 баллов, что достижимо только применением наркотическиханальгетиков.
Использование агонист – антагонистов сохраняет боль среднейинтенсивности с оценкой 5,84 ± 1,2 баллов, применение ненаркотическиханальгетиков или отказ от обезболивания приводят к сохранению сильной боли соценками 8,55 ± 0,92 и 8,83 ± 0,69 баллов соответственно.3.Детям показано проведении расширенного мониторинга гемодинамики сприменением инвазивных и/или неинвазивных методов исследований.4.Параметры,полученныеврезультатемониторингацентральнойгемодинамики (индексированные показатели сердечного выброса, ударногообъема, общего периферического сосудистого сопротивления) и транспортакислорода в остром периоде термической травмы у детей, свидетельствуют осопоставимости инвазивных и неинвазивных методов исследований.5.Гипердинамический тип кровообращения, сопровождающийся повышениемсердечного индекса более 6,0 л/мин/м2, требует применения β-адреноблокаторов,что позволяет стабилизировать показатель сердечного индекса до уровня 5,0[3,8;5,8] л/мин/м2, без ущерба в доставке кислорода с показателем 694 [670;730]л/мин/м2.6.Вероятностьвыживаемостиснижаетсяпри:задержкегоспитализациивпрофильный стационар более двух часов от момента травмы и составляет 91,44%, упациентов доставленных в первые два часа после повреждения вероятностьвыживаемости составляет 99,91% (P = 0,0007), оценке по шкале ABSI более 12 баллов исоставляет 66,67%, по сравнению с пациентами с оценкой 2 – 11 баллов с уровнемвыживаемости 99,9 – 100% (P < 0,0001), при наличии термоингаляционного повреждения66,67%, без ТИП 98,97% (P = 0,032) и девочек 97,35% против 99,14% у мальчиков (P =0,0102).1987.Уровень внесосудистой воды легких индексированный к росту ребенкадемонстрируетзначимыйуровеньдостоверностикразвитиюсиндромаполиорганной недостаточности (уровень P от 0,00001 до 0,00008) при этомпоказатели превышающие 315 мл/м, при поступлении и более 330 мл/м на третьисутки интенсивной терапии, являются независимыми факторами риска развитияСПОН и маркерами перегрузки жидкостью.8.Реализацияперсонифицированнойконцепцииинтенсивнойтерапии,построенная на основе анализа данных мультимодального мониторинга взависимости от фазы патофизиологических изменений, приводит к оптимизацииобъёмов и скоростей инфузионной нагрузки, объективизации показаний кприменению вазопрессоров, кардиотоников, β-блокаторов, что препятствуетразвитию шока и синдрома полиорганной недостаточности.199Практические рекомендацииДля оказания помощи детям с обширными ожоговыми повреждениями,профилактики развития шока мы рекомендуем следующий алгоритм действий:1.Госпитализация в специализированный стационар в течение двух часов послеповреждения, в случае невозможности госпитализации непосредственно вожоговыйстационар,обеспечитьмежгоспитальнуютранспортировкувмаксимально ранние сроки, не позднее 24 часов после повреждения.2.В качестве препаратов для обезболивания на догоспитальном и госпитальномэтапах использовать наркотические анальгетики с достижением целевой точки поболевым шкалам 3 балла и менее.3.Первичную обработку ожоговых ран, обеспечение центрального венозного иартериального доступа, установку назогастрального зонда и уретрального катетерапроводить в условиях общей анестезии.4.Стартовый объем инфузионной терапии для первичных больных – 3 мл/кг ×% ожоговой поверхности, из которых 50% составляют сбалансированныекристаллоидные растворы без глюкозы и 50% − 5% раствор альбумина.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
