Диссертация (1174197), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Шкала состоит из пяти признаков (пол пациента, возраст,наличие ингаляционного повреждения, наличие глубоких ожогов, % ожога отОППТ) и демонстрирует прогностическую способность для классификациипациентов в соответствии с их риском, причем у детей оценка по шкале ABSIкоррелирует с длительностью пребывания в стационаре и продолжительностьюдней на ИВЛ, лучше чем шкала PRISM [105].
По нашему мнению, использованиешкалы ABSI является более объективным чем, расчет индекса Франка широкоиспользуемым отечественными авторами [188], применение которого не получилодальнейшего научного обоснования с момента первой публикации в 1960 году.Наши результаты демонстрируют, что в условиях специализированного детскогоожогового стационара выживаемость снижается только у пациентов с оценкой пошкале ABSI от 12 до 13 баллов, что соответствует вероятности выживания, менее10%. Очевидно, что внедрение в клиническую практику прогностических шкал вРоссии у пациентов с ожоговой травмой, будет способствовать объективизацииоценки тяжести термического повреждения, об этом же свидетельствует163исследование проведенное коллегами из Екатеринбурга у взрослых пациентов [11],где авторы указывают, что наибольшей информационной ценностью у пациентов сожоговой травмой обладают шкалы PBI, Baux, RBS и ABSI, но не индекс Франка.Расширенный гемодинамический мониторинг, является неотъемлемойчастьюпроцессаинтенсивнойтерапии,чтопозволяетмаксимальнообъективизировать состояние пациента, построить гемодинамический профиль,подобратькардиотоническуюи/иливазопрессорнуюподдержку,режимыинфузионной терапии.
Многие авторы полагают, что темп диуреза и показателиосновного мониторинга, такие как ЧСС и среднее артериальное давление негарантируют подбор адекватной интенсивной терапии у пациентов с ожоговойтравмой [129, 269, 351]. По нашему мнению, расширенный гемодинамическиймониторинг необходимая составляющая комплекса мер интенсивной терапии удетей с тяжелой термической травмой, а выбор средств остается за специалистом,так наше исследование продемонстрировало хорошую сопоставимость результатовполученных при инвазивном (ТПТД + АКПВ) и неинвазивном (ТТДГ) методах.Необходимо сделать важное замечание, что чем более выражена тяжестьожогового повреждения, тем методы мониторинга становятся более инвазивными.Наши коллеги из Shriners Hospital for Children (Galveston, США) начиная с 2005года рутинно используют инвазивный мониторинг центральной гемодинамики увсех детей с ожогами на ОППТ более 40% [112].
К сожалению, в РоссийскойФедерации и на постсоветском пространстве только 25% клиник применяют анализданныхрасширенногогемодинамическогомониторингавпрактическойдеятельности, 8,3% респондентов используют исключительно неинвазивныеметоды исследований, в арсенале 18,75% отделений присутствует возможностьвыбора между инвазивными и неинвазивными технологиями. Между тем,Cambiaso-Daniel et al. на основании анализа измерений артериального давления у1505 детей с ожоговой травмой демонстрирует несоответствие показателейартериального давления полученных неинвазивным путем и инвазивно, ирекомендуют применять интраартериальное измерение АД, у детей с осложненнымтечением ожогового повреждения и в случаях, когда необходим жесткий контроль164за гемодинамическими параметрами [124].
Отсутствие у врача информации огемодинамическом профиле может приводить к ошибочному назначению или неназначению кардиотонических/вазопрессорных препаратов. Сегодня большинствоколлеготдаетпредпочтениевкачествепрепаратапервойлиниикардиотоническому средству негликозидной структуры допамину – катехоламину,возбуждающему преимущественно β-адренорецепторы (в малых и средних дозах),и альфа-адренорецепторы в больших дозах [25]. Однако, нестабильностьгемодинамики у детей с ожоговой травмой связана в первую очередь со снижениеминдекса общего периферического сосудистого сопротивления, особенно в период24 – 48 часов после повреждения, когда после кратковременного повышенияиОПСС непосредственно после травмы уровень показателя снижается донормального или субнормального [112], в этот же период времени пациенты могутнуждаться в β-адренергической блокаде в связи с развитием гипердинамическогосиндрома [367, 475], что в сочетании с ранним энтеральным питанием, позволяетминимизировать проявления гиперметаболизма [392].Мы не можем согласиться с Чекмарева Д.В.
с соавт. [65], что данныеартериального давления, пульса, ЭКГ, почасового диуреза являются объективнымии достаточными критериями тяжести состояния, определяющие необходимостькомплексного подхода в лечении ожоговой травмы.Данные нашего исследования показали, что расширенный мониторинггемодинамики является необходимым компонентом интенсивной терапии у детейстермическойтравмой,особенноупациентовскритическимиисверхкритическими ожогами. Персонифицированная интерпретация данныхсопровождается статистически значимым изменением характера интенсивнойтерапии:коррекциейтемпаинфузии,подключениемилиисключениемкардиотоников и/или вазопрессоров, β-адреноблокаторов, что к окончаниюпериода 24-часового наблюдения приводит к стабилизации баланса междудоставкой и потреблением кислорода, препятствует прогрессированию шока ипозволяетпроводитьнеобходимыехирургическиевмешательства–165тангенциальную, фасциальную или комбинированную некрэктомию в сочетанииили без аутодермопластики.Инфузионная терапия, является неотъемлемой частью лечения ожоговогоповреждения у детей, которая влияет и на исход интенсивной терапии [97, 259].Перегрузка жидкостью или недостаточное ее введение в острый период ожоговогоповреждения приводит к увеличению частоты осложнений и увеличиваетлетальность у детей с обширной ожоговой травмой [265].Согласно рекомендациям ABA пациенты с ожогами менее чем 20% ОППТ увзрослых и менее чем 10 – 15% ОППТ у детей не нуждаются в проведенииинфузионнойтерапии,пострадавшимнеобходиматолькоэнтеральнаярегидратация [357].
Результаты опроса свидетельствует, что большинство коллегначинают инфузионную терапию при ожогах на ОППТ менее 10%, что, по нашемумнению, также является нецелесообразным и излишним. Исследование Michell etal. демонстрирует успешное лечение пациентов используя только энтеральноевведение жидкости у пострадавших с поражением до 40% ОППТ [306].В нашей работе базовыми растворами для инфузионной терапии являютсясбалансированные кристаллоиды, но большинство российских специалистов порезультатам анкетирования для проведения инфузионной терапии у детей сожогами наиболее часто используют физиологический раствор (0,9% NaCl).Однако, как известно несмотря на свое название «физиологический», раствортаковым не является и его применение в качестве основной инфузионной средысопровождается развитием гиперхлоремии и метаболического ацидоза [487],повышается риск развития острого почечного повреждения [486], и учитываявышеизложенные отрицательные эффекты мы воздержались от сравнительногоисследованиямеждуфизиологическимрастворомисбалансированнымикристаллоидами.
Миронов П.И. [41] при оценке клинической эффективностиинфузионнойкристаллоидамитерапииприсбалансированнымисепсисеудетейизаключает,несбалансированнымичтоиспользованиесбалансированных растворов в программе инфузионной терапии детей с сепсисомне ассоциировано с изменениями летальности и длительности проведения ИВЛ, но166способно сократить частоту эпизодов острого повреждения почек и длительностьинотропной поддержки. Исследование у взрослых пациентов проведенное вVanderbilt University Medical Center, в котором приняли участие 15802 взрослыхпациентовотделенийинтенсивнойтерапии,продемонстрировало,чтовнутривенное введение сбалансированных кристаллоидов, в сравнении сфизиологическим раствором имеет лучшие результаты в отношении летальности иразвития острого почечного повреждения [408].Кристаллоидныераспределяютсямеждурастворывводимыевнутрисосудистымвнутривеннообъемоминеравномерноинтерстициальнымпространством.
Через 30 мин после инфузии только 16% объема введенногокристаллоида остается во внутрисосудистом пространстве [464]. По нашемумнению, такой характер перераспределения является крайне нежелательным,особенно у пациентов с ожоговым повреждением, и приводит к прогрессированиюобщего отечного синдрома, тем самым нарушая перфузию органов и тканей. Такжеимеются убедительные доказательства того, что введение кристаллоидныхрастворов приводят к состоянию гиперкоагуляции [332, 393].Оптимизацияалгоритмовинфузионнойтерапиисограничениемвнутривенного введения жидкости с включением протокол коллоидных растворов,особенно альбумина, у пациентов с ожогами ведет отсчет от работы Jeffrey R. Saffleиз Университета Юты (США) [397].Мы придерживаемся идеи, что введение 5% раствора альбумина необходимоначинать с момента поступления пациента в стационар, исключение составляютдети с ожогами на ОППТ менее 20%.
Последний опубликованный мета-анализ[329], представил данные, свидетельствующие о том, что, использованиеальбумина в острый период ожогового повреждения, позволяет снизить не толькосмертность, но и частоту развития компартмент-синдрома, респираторныхосложнений и почечной дисфункции.Исследование Dittrich et al. демонстрирует, что раннее применениеальбумина у детей с ожогами больше, чем 15% площади поверхности всего телауменьшает потребность в кристаллоидах в первые часы после ожогового167повреждения, снижает частоту случаев перегрузки жидкостью, что в конечномитоге приводит к уменьшению дней, проведенных в стационаре [322].
Однаконеобходимо сказать, что Bangalore et al. в письме к редакции журнала PediatricCritical Care Medicine подвергли критике исследование наших бразильских коллег[94]. В свою очередь Faraklas et al. из Utah Health Sciences Center (США), такжеподдерживают раннее применение альбумина констатируя то факт, что егоприменение нормализует отношение введенной и выделенной жидкости у детей сожоговой травмой [182].ИсследованиеZiegleretal.изуниверситетаHeidelberg, нагляднодемонстрирует изменения в инфузионной терапии, которые произошли в ожоговыхцентрах Германии, Австрии и Швейцарии [489].
Коллоидные растворыприменяются во всех ожоговых центрах, с разницей по времени начала терапии:непосредственно после поступления (n = 3,18%), в первые 12 часов (n = 2,12%),между 12 и 24-часами (n = 4,24%), между первыми и вторыми сутками пребыванияв отделении (n = 5,29%) позднее вторых суток (n = 3,18%). Время начала первоговведения растворов человеческого альбумина также варьируется, никогда неиспользуют альбумин только 12% клиник, что иллюстрирует рисунок 65.Рисунок 64 – Применение коллоидов и человеческого альбумина в клиникахГермании, Австрии и Швейцарии. (The time point of first usage of colloidal fluidsvaries between the evaluated burn centers (a).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
