Диссертация (1174197), страница 18
Текст из файла (страница 18)
В качествеглавного показателя взят уровень ВСВЛ при поступлении, далее представленысвязь с другим не менее влияющим показателям – это уровень ВСВЛ через 6 часовпосле поступления, показан их риск в % и объем группы.Результат моделирования представлен в таблице 33 и на рисунке 46.Таблица 33 – Результаты моделирования – модель №1№Правило123ВСВЛ 0ч.
(мл/м) ≥ 300 & ВСВЛ 6ч. (мл/м) ≥ 315ВСВЛ 0ч. (мл/м) ≥ 300 & ВСВЛ 6ч. (мл/м) ≤ 315ВСВЛ 0ч. (мл/м) ≤ 300Объемгруппы14514Рискосложнения100,0%20,0%0,0%Рисунок 45 – ROC – кривая и дерево решений – модель №1Таким образом, если уровень ВСВЛ менее 300 мл/м, нет риска развитияСПОН. При уровне ВСВЛ при поступлении ≥ 300 мл/м, но ≤ 315 мл/м через 6 часовпосле пребывания в стационаре, риск развития СПОН составляет 20%. При уровнеВСВЛ при поступлении ≥ 300 мл/м и при повышении уровня ВСВЛ в течениепервых 6 часов ≥ 315 мл/м риск развития СПОН максимальный и достигает 100%.Общее качество построенной кривой (AuROC) составило 0,99 при максимальновозможной 1,0.
Чувствительность составила 93,3%, специфичность 100%,эффективность 96,7%.126Цельпостроениявтороймоделиспрогнозироватьвероятностьвозникновения СПОН через 12 часов после поступления путем построения дереварешений (есть СПОН (красный цвет), нет СПОН (синий цвет).В качестве главного показателя взят ВСВЛ через 6 часов после поступления,далее представлены связь с другим не менее влияющим показателям – это уровеньВСВЛ через 24 часа после поступления, показан их риск в % и объем группы.Результат моделирования представлен в таблице 34 и на рисунке 47.Таблица 34 – Результаты моделирования – модель №2№Правило123ВСВЛ 6ч.
(мл/м) ≥ 300 & ВСВЛ 24ч. (мл/кг) ≥ 10ВСВЛ 6ч. (мл/м) ≤ 300ВСВЛ 6ч. (мл/м) ≥ 300 & ВСВЛ 24ч. (мл/кг) ≤ 10Объемгруппы16161Рискосложнения93,8%6,2%0,0%Рисунок 46 – ROC – кривая и дерево решений – модель №2Таким образом при уровне ВСВЛ через 6ч. (мл/м) ≤ 300 риск возникновенияСПОН составит только 6,2%. Общее качество построенной кривой (AuROC)составило 0,94 при максимально возможной 1,0. Чувствительность составила93,8%, специфичность 94,1%, эффективность 93,9%. Прогностическая ценностьположительного результата 93,8%.127Третья модель построена через 42 часа, после начала исследования ипрогнозирует развитие СПОН в зависимости от уровня ВСВЛ и пола ребенка.Результаты прогнозирования представлены таблице 35 и на рисунке 48.Таблица 35 – Результаты моделирования – модель №3№Правило123ВСВЛ 42ч.
(мл/м) ≥ 330ВСВЛ 42ч. (мл/м) ≤ 330 & пол(женский)ВСВЛ 42ч. (мл/м) ≤ 330 & пол(мужской)Объемгруппы12813Риск осложнения100,0%12,5%0,0%Рисунок 47 – ROC–кривая и дерево решений – модель №3Таким образом, если уровень ВСВЛ через 42 часа после поступления будетменьше 330 мл/м и пол ребенка женский, то риск возникновения СПОН составляет12,5%, а если пол ребенка мужской – то риска возникновения СПОН нет. Приуровне ВСВЛ более 330 мл/м независимо от пола ребенка риск развития СПОН –100%. Общее качество построенной кривой (AuROC) составило 0,98 примаксимально возможной 1,0.
Чувствительность составила 92,3%, специфичность100%, эффективность 96,2%.Четвертая, заключительная модель прогнозирует развитие полиорганнойнедостаточности на вторые сутки интенсивной терапии в зависимости от уровня128ВСВЛ индексированной и мл/м измеренных через 36 часов лечения, и через 30часов индексированной в мл/кг.Результаты прогнозирования представлены таблице 36 и на рисунке 49.Таблица 36 – Результаты моделирования – модель №4№Правило123ВСВЛ 36ч. (мл/м) ≥ 290ВСВЛ 36ч. (мл/м) ≤ 290 & ВСВЛ 30ч.
(мл/м) ≥ 12ВСВЛ 36ч. (мл/м) ≤ 290 & ВСВЛ 30ч. (мл/м) ≤ 12ОбъемРискгруппы осложнения15100,0%742,9%110,0%Рисунок 48 – ROC – кривая и дерево решений – модель №4Если уровень ВСВЛ через 36ч. ≤ 290 мл/м и уровень ВСВЛ через 30 ч ≤ 12мл/кг, риска развития СПОН нет. Если уровень ВСВЛ через 36 часов <290 мл/м иуровень ВСВЛ через 30 часов ≥ 12 мл/кг, риск развития СПОН 42,9%, если уровеньВСВЛ ≥ 290 мл/м – риск развития СПОН максимальный и достигает 100%. Общеекачество построенной кривой (AuROC) составила 0,97 при максимальновозможной 1,0.
Чувствительность составила 83,3%, специфичность 100%,эффективность 91,7%.3.7 Гипердинамическая фаза ожогового повреждения, возможностикоррекцииДизайн: проспективное, открытое, рандомизированное исследование129Число пациентов: 24 ребенка.Возраст: от 6 до 18 летКритерии включения: гипердинамический тип гемодинамики с СИ ≥ 6 л/мин/м2 удетей с ожоговой травмой на ОППТ от 30 до 80%Критерии исключения: пациенты, доставленные более чем через 24 часа послетравмы, пациенты с врожденными пороками сердца (до и после оперативноговмешательства), дети с указанием на нарушения ритма и проводимости в анамнезе.Продолжительность исследования: 4 годаДлительность наблюдения за пациентом: 120 часовИспользуемый препарат: атенололТорговое наименование лекарственного препарата: атенололМеждународноенепатентованноеилигруппировочноеилихимическоенаименование: атенололРегистрационное удостоверение: Р N002160/01Наименование держателя или владельца регистрационного удостоверениялекарственного препарата: Открытое акционерное общество "АкционерноеКурганское общество медицинских препаратов и изделий "Синтез" (ОАО"Синтез")Фармакотерапевтическая группа: β1-адреноблокатор селективныйКод АТХ (анатомо-терапевтическая химической) классификации: C07AB03Пациентыспомощьюпрограммыгенератораслучайнойвыборкираспределены на 2 группы.Персонифицированная группа – в комплексную интенсивную терапиюдобавлен селективный β1-блокатор атенолол в максимальной дозе до 4 мг/кг/сут ипротокольная группа пациентов – дети, получающие интенсивную терапию без βблокаторов.Характеристика групп пациентов представлена в таблице 37.Начало терапии β1-блокатором атенололом в первые 24 – 48 часов послеожогового повреждения.
Продолжительность наблюдения 5 суток.130Таблица 37 – Общая характеристика пациентовПерсонифицированная группаПротокольная группаВсего1212Мальчики8 (66,7%)9 (75%)Девочки4 (33,3%)3 (25%)Возраст (лет)11,42 ± 1,0110,58 ± 1,07Вес (кг)42,3 ± 4,839,8 ± 4,7Пов.тела (м2)1,29 ± 1,011,31 ± 0,9ОППТ, %41,9±2,446,6±2,5Перед началом введения β1-блокатора атенолола не было значимых различиймежду показателями ЧСС, АДс, САД, и УИ, СИ и DO2I в исследуемых группах.Уровни ЧСС, АДс, САД, УИ, СИ и DO2I для обеих групп были одинаковоувеличены.
Таким образом, у всех детей отмечены выраженные проявлениягипердинамического циркуляторного ответа, что демонстрирует таблица 38.131Таблица 38 – Гемодинамические показатели у пациентов в первый день исследованияЧСС уд. в 1мин.АДсмм.рт.ст.САД мм.рт.ст.УИмл/м2143[135;158]142[130;158]101 [95;108]78[71;84]+85+23+26+34Протокольная группаМедиана [Q25%; 75%]% от нормы145[134;154]139[128;149]99 [91;111]75[66;81]+83+20+23+29+37+19Норма7711580584.5709Персонифицированнаягруппа Медиана[Q25%; Q75%]% нормыСИл/мин/м2DO2Iл/мин/м2PКритерийМанна–Уитни6,3 [4,7;7,1] 861 [801;925]+40+216,2 [5,0;6,8] 848 [785;901]P ˃ 0,05P ˃ 0,05132На фоне терапии атенололом мы наблюдали снижение по всемгемодинамическим показателям в персонифицированной группе, начиная с 24часов после первого введения, с выходом на плато по окончании вторых сутоктерапии.
Средние показатели ЧСС в персонифицированной группе со вторых попятые сутки составили 115 [100;119] ударов в 1 мин и далее оставалась в этихпределах в течение последующих суток наблюдения (максимум превышения +50%от физиологической нормы). В протокольной группе ЧСС оставалась на уровне 136[130;142], что составляло +77% от возрастной нормы (рисунок 50).Рисунок 49 – Динамика показателя ЧСС в сравниваемых группахПоказатель АДс и САД в персонифицированной группе снизился до уровнявозрастной нормы и составил 116 [102;122] мм.рт.ст.
и 79 [70;82] мм.рт.ст.соответственно. В протокольной группе уровень АДс составил 130 [126;139](превышает норму на 13%), САД составило 93 [85;99] мм.рт.ст. (превышениевозрастной нормы на 16%). Индекс ударного объема в персонифицированнойгруппе снизился на 12% от возрастной нормы и составил 51 [46;57] мл/м2, впротокольной группе он оставался повышенным 62 [51;70] мл/м2 (превышение+7%).
Сердечный индекс в персонифицированной группе снизился до 5,0 [3,8;5,8]133л/мин/м2, в протокольной группе СИ еще более увеличился до 6,6 [6,1;6,9] л/мин/м2(превышение составило 46% возрастной нормы). Индекс доставки кислорода вперсонифицированной группе снизился до возрастной нормы 694 [670;730]л/мин/м2, в протокольной группе мы наблюдали увеличение DO2I до 908 [854;951]л/мин/м2.По окончании исследования введение атенолола было продолжено в течениевсего времени пребывания в отделении реанимации.
Осложнений, связанных сприменением атенолола, мы не наблюдали. К сожалению, не удалось достигнутьвозрастных показателей ЧСС, несмотря на стабилизацию показателей АДс, САД,УИ и DO2I.Сводные данные и статистическая значимость показателей представлена втаблице 39.134Таблица 39 – Средние гемодинамические показатели 2 – 5 сутки исследованияP<0,05 различия в персонифицированной и протокольной группах по исследуемым показателям признаны статистическизначимыми.PЧСС уд.
в 1АДсСАДмин.мм.рт.ст.мм.рт.ст.УИ мл/м2СИDO2IКритерийл/мин/м2л/мин/м2Манна –УитниПерсонифицированнаягруппа Медиана[Q25%;Q75%]% нормы115116[100;119][102;122]Протокольная ГруппаМедиана[Q25%;Q75%]% от нормы+50136+1130[130;142][126;139]+76+13+16+7+46+28Норма7711580584.570979 [70;82]+193 [85;99]51[46;57]-1262[51;70]5,0 [3,8;5,8]+116,6 [6,1;6,9]694[670;730]+3908[854;951]р < 0,051353.8 Анализ выживаемости у детей с тяжелой термической травмой,доставленных в первые 72 часа после поврежденияДизайн: ретроспективное, нерандомизированное исследованиеЧисло пациентов: 1382 ребенка.Возраст: от 0 до 18 летКритерии включения: термические повреждения горячей жидкостью или пламенемна ОППТ более 20%, ожоги на площади 10 – 20%, включающие глаза, уши, лицо,конечности, госпитализированные в отделение реанимации в первые 72 часа послеожогового повреждения.Критерии исключения: пациенты, доставленные более чем через 72 часа послетравмы.Глубина исследования: 9 лет, в период с 1 января 2009 года по 31 декабря 2017 года.Анализ выживаемости проводился по следующим направлениям:1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
