Диссертация (1174197), страница 14
Текст из файла (страница 14)
венозной крови содержится 0,31 мл,растворенного кислорода.Артериовенозная разница содержания кислорода:( − )2 (мл/дл) = 2 − 2 , (39)где CaO2 – содержание кислорода артериальной крови в мл/дл, CvO2 – содержаниекислорода венозной крови в мл/дл.Индекс доставки кислорода:2 (мл/мин/м2 ) = × 2 × 10, (40)где CI – сердечный индекс в л/мин/м2, CaO2 – содержание кислорода артериальнойкрови, 10 – константа перевода мл/дл в мл/л.Индекс потребления кислорода:2 = × ( − )2 , (41)где CI – сердечный индекс в л/мин/м2, C(a-v)O2 – артериовенозная разницасодержания кислорода в мл/дл, 10 – константа перевода мл/дл в мл/л.Для интегральной оценки обеспечения адекватности оксигенации тканейиспользованы следующие параметры и формулы:Коэффициент экстракции кислорода:2 = ( − )2 /2 100, (42)где C(a-v)O2 – артериовенозная разница содержания кислорода в мл/дл, CaO2содержание кислорода в артериальной крови в мл/дл, 100 – константа пересчета в%.Индекс экстракции кислорода:2 = (2 − 2 )/2 100, (43)где SaO2 – насыщение артериальной крови кислородом в %, ScvO2 – насыщениевенозной крови кислородом в %, 100 – константа пересчета в %.Нормальными значениями ERO2 приняты – 22 – 30%, EIO2 – 20 – 25%.
Дляобоих параметров повышенными считали уровни – 30 – 50%, показателяминадвигающегося шока – 50 – 60%, шока – более 60%.Диагнозполиорганнойнедостаточностиустанавливали,используямодифицированную нами шкалу DENVER II, (Таблица 9) в которой показатель84отношения pO2/FiO2, предложенный авторами шкалы дополнен более объективнымпоказателем индекса оксигенации (OI), рекомендуемый для диагностикипедиатрического острого респираторного дистресс-синдрома (ПОРДС) у детей наИВЛ. Показатель pO2/FiO2 использовался у неинтубированных пациентов и детейсо спонтанным дыханием c постоянной поддержкой положительного давления вдыхательных путях (CPAP – Continuous Positive Airway Pressure).Таблица 9 – Модифицированная шкала полиорганной недостаточности DENVERIIБаллы0123Легкие Индекс оксигенации (OI)Отношение pO2/FiO2≤4>2084,1 – 7,9208 – 1658 – 15,9165 – 83≥16<83Печень (билирубин, мкмоль/л)<3435 – 6768 – 136>137Почки (креатинин, мкмоль/л)<159160 – 210211 – 420>420Сердце (кардиотоники ивазопрессоры, мкг/кг/мин)НетНизкиедозыСредниедозыВысокиедозыВ разделе «сердце» низкие дозы соответствуют для допамина до 5мкг/кг/мин, норадреналина до 0,1 мкг/кг/мин, адреналина до 0,05 мкг/кг/мин.Средние дозы соответствуют для допамина 5 – 15 мкг/кг/мин, норадреналина 0,1 –0,5 мкг/кг/мин, адреналина 0,05 – 0,25 мкг/кг/мин.
Высокие дозы соответствуютдля допамина более 15 мкг/кг/мин, норадреналина более 0,5 мкг/кг/мин,адреналина более 0,25 мкг/кг/мин. Для пациентов, получающих 2 препаратаодновременно в малых дозах, используется оценка 2 балла; один препарат в малойдозе и один препарат в средней дозе используется оценка 2 балла; прииспользовании двух препаратов в средней дозе применяется оценка 3 балла.Расчет индекса оксигенации проводили по формуле:100 2 × ср / 2 , (44)85где Рср – среднее давление в дыхательных путях, FiO2 – фракция кислорода вовдыхаемом воздухе, PaO2 – парциальное насыщение артериальной кровикислородом.Синдром полиорганной недостаточности диагностировали при суммарномсчете 3 и более.2.4 Формирование, сбор и регистрация полученных клинических,лабораторных данных и результатов дополнительных исследованийПроцесс формирования, сбора и регистрации полученных клиническихданныхпроводилсявэлектронномвидеиспользуяразработаннуюиндивидуальную регистрационную карту интенсивной терапии, представленнуюна следующих страницах (рисунки 21 – 22).86Рисунок 21 – Индивидуальная регистрационная карта интенсивнойтерапии (часть1)87Рисунок 22 – Индивидуальная регистрационная карта интенсивнойтерапии (часть2)882.5 Оформление и статистическая обработка исследованияРабота оформлена на персональном компьютере IBM/PC в операционнойсистеме Windows 10, текст набран используя редактор Microsoft Word,математическая обработка данных произведена в аналитическом приложенииMicrosoft Excel.Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программSTATISTICA 10 (Stat Soft, USA) и MedCalc Statistical Software version 16.8.4(MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; https: //www.medcalc.org; 2016).Полученные данные выражены в виде доли, медианы Me (медиана) иинтерквантильного размаха между 25 и 75 квартилями [Q25%;Q75%] или среднего± стандартное отклонение (M ± SD) и обработаны в зависимости от распределения.При анализе вида распределения проводился тест Колмогорова – Смирнова споправкой Лиллиефорса.
При нормальном распределении расчеты проведеныиспользуя классический t критерий Стьюдента, для несвязанных выборок. Вывод остатистической значимости различий между сравниваемыми величинами сделанпри значении t-критерия (tэмп) Стьюдента равным или больше критического (tкр).Для сравнения количественных показателей использован непараметрическийкритерий Манна – Уитни.Анализ динамики показателей производили на основе непараметрическогокритерия Фридмана.Дискретные данные были оценены с помощью χ2-теста и точного критерияФишера.Для сравнения показателей у одних и тех же пациентов в каждый моментвремени использовали непараметрический критерий Вилкоксона.Сравнительный анализ для нескольких наблюдений за одним пациентомпроведен по методу Бланда – Альтмана.Проверкаразличиймеждугруппамипроводиласьспомощьюдвухфакторного дисперсионного анализа MANOVA.Взаимосвязи между показателями рассчитывали на основе коэффициентакорреляции рангов Спирмена (rho).89Дляпроверкизначимостиразличиявтрехиболеегруппахсдихотомическими переменными использован непараметрический Q критерийКохрена.Построение прогнозов выполнено методом дерева решений с иллюстрациейна ROC – кривой.
Задачами ROC – анализа является найти оптимальную точку накривой, для которой будет высокая доля, верно, распознанных "положительных"случаев (ось Y) и приемлемый уровень ошибочно распознанных "отрицательных"случаев (ось X). Алгоритм построения дерева: 1) на входе моделированиюподаются все интересующие нас показатели для распознавания "положительных"случаев; 2) алгоритм выбирает наилучший показатель и для него находитнаилучшую точку разделения на два подмножества (максимальное значениеLogWorth); 3) процедура повторяется для каждой висячей вершины до тех пор, покаобъем новой группы не будет слишком мал, либо ветвление не дает значимогорезультата (низкое значение LogWorth).Анализ выживаемости проводили с использованием лог-рангового критерия,построения кривых Каплана – Мейера и регрессионного анализа Кокса. Дляпроверки ограничений на параметры статистических моделей, оцененных наоснове выборочных данных применяли тест Вальда.Статистическая значимость была зафиксирована на уровнях 0,01 или 0,05 взависимости от исследования.Резюме к главе II.
Таким образом, в основе научно-клинических исследованийлежат патофизиологические закономерности развития ожогового повреждения,этапность оказания медицинской помощи. Подробно представлены основныенаучные направления, материалы и методы, используемые в работе. Приведеныформулы для расчета показателей доставки, потребления и утилизации кислорода.Представлена индивидуальная регистрационная карта интенсивной терапии.Рассмотрены биостатистические методы, применяемые в диссертации.90Глава 3.
Результаты исследований3.1 Результаты аудита эффективности обезболивания в догоспитальномпериоде у детей с тяжелой термической травмойДизайн: ретроспективное, нерандомизированноеЧисло пациентов – 232 (159 мальчиков и 73 девочки)Возраст от 1 месяца до 17 летКритерии включения: термические повреждения горячей жидкостью или пламенемна ОППТ более 20%, ожоги на площади 10 – 20%, включающие глаза, уши, лицо,конечности, доставленные с места происшествия бригадами ССиНМП.Глубина анализа – 12 месяцев.В соответствии с характером обезболивания на догоспитальном этапе 232пациента участвующие в исследовании были разделены на 4 группы: 1 группа – 53ребенка (23%) получили обезболивание наркотическими опиоидами (фентанилом,морфином или тримеперидином); 2 группа – 83 пациента (36%) трамадолом; 3группа 65 детей (28%) не наркотическими анальгетиками (анальгин, кеторол,нурофен); 4 группа – 31 ребенок (13%) не получили никакого обезболивания.Инфузионная терапия на догоспитальном этапе проводилась 12 пациентам (5,2%)Время прошедшее с момента травмы до поступления в стационар представлено нарисунке 23.12-24 часа; 4; 2%6-12 часов; 6; 3%2-6 часов; 68; 29%более 24 часов; 3; 1%До 1 часа; 14; 6%1- 2 часа; 137; 59%Рисунок 23 – Время прошедшее от термического повреждения до поступления встационар91При поступлении в стационар произведена оценка пациентов по болевымшкалам, полученные результаты представлены в таблице 10.Таблица 10 – Оценка выраженности болевого синдрома в исследуемых группахВсегодетей%Средняя оценка пошкалам (M ± SD)Интерпретацияпо шкаламГруппа 1(наркотическиеопиоиды)53232,11±1,13*ᶴ^нет боли илислегка больноГруппа 2 (агонист–антагонисты)83365,84±1,2°боль среднейинтенсивностиГруппа 3(ненаркотическиеанальгетики)65288,55±0,92сильная больГруппа 4 (нетобезболивания)31138,83±0,69сильная боль* – Различия статистически значимы между группами 1 и 2 P < 0,01ᶴ – Различия статистически значимы между группами 1 и 3 P < 0,01° – Различия статистически значимы между группами 2 и 3 P < 0,01^ – Различия статистически значимы между группами 1 и 4 P < 0,01Получены следующие значимые статистические взаимоотношения междугруппами 1 и 2 (tэмп = 18, при tкр = 2,63, P < 0,01), 1 и 3 (tэмп = 34, при tкр = 2,63, p <0,01), 1 и 4 (tэмп = 29,9, при tкр = 2,63, P < 0,01), 2 и 3 (tэмп = 15, при tкр = 2,63, P < 0,01)и незначимые между группами 3 и 4 (tэмп = 1,6, при tкр = 2,63, P < 0,01).Представленные данные свидетельствуют о том, что лишь в группе детей,получивших на догоспитальном этапе наркотические анальгетики, был достигнутнеобходимый уровень обезболивания.
Применение трамадола не позволилополностью снять боль, а использование ненаркотических анальгетиков, также, каки отсутствие какого-либо обезболивания, не купировало сильную боль у детей стермической травмой.923.2 Поиск оптимальной формулы для старта инфузионной терапии, начало иобъемы энтеральной нагрузки в первые часы после ожогового повреждения– протокол или персонификацияДизайн: проспективное, контролируемое, открытое, рандомизированноеЧисло пациентов – 50Возраст от 1 месяца до 18 летКритерии включения: ожоговое повреждение горячей жидкостью или пламенем наОППТ от 20 до 60%Критерии исключения: пациенты, доставленные более чем через 4 часа послетравмы, дети с термоингаляционным повреждением, пациенты с комбинированнойтравмой и сопутствующими хроническими заболеваниями (сахарный диабет,эпилепсия и т.п.).Продолжительность исследования: 2 годаДлительность наблюдения за пациентом: 24 часа.Пострадавшие дети с помощью программы генератора случайной выборкираспределялись на 2 группы.
Подробная характеристика пациентов представлена втаблице 11.Таблица 11 – Общая характеристика больныхВсегоМальчикиДевочкиВозраст (лет)% ОжогаВес (кг)Персонифицированная группа2514113,9±0,827,5±1,819,5±2,7Протокольная группа251694,2±1,129,6±2,222,5±3,1Персонифицированная группа – стартовый расчет инфузионной терапиивключал: 1. Общий объём инфузии 3 мл/кг × % ожоговой поверхности, из которых50% составляли кристаллоидные растворы без глюкозы и 50% составлял 5%раствор альбумина, первая половина расчетных жидкостей вводилась в течениепервых 8 часов, с момента травмы, а вторая половина в течение оставшихся 16часов, введение альбумина начинали с момента поступления пациента в отделение.2.физиологическаяпотребностьвводиласьэнтеральночерезротили93назогастральный зонд из расчета 1мес – 1 лет – 120 мл кг/сут; 1 – 2 года – 100 млкг/сут.; 2 – 5 лет – 80 мл кг/сут.; 5 – 10 лет – 60 мл кг/сут.; 10 – 18 лет – 50 мл кг/сут.,с первым энтеральным введением через 2 часа после поступления и равномернораспределенным введением каждые 3 часа включая ночное время.Протокольная группа пациентов – стартовый протокол инфузионной терапиивключал: 1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
