Диссертация (1174197), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Титульный лист этогораритетного издания представлен на рисунке 7.Рисунок 7 – Титульный лист диссертации Алексея Троянова (из фондов ЦНМБПервого МГМУ им. И. М. Сеченова)51В.П. Загорянский-Кисель провел научный анализ частоты и видовтравматических повреждений, ожогов и обморожений среди гражданскогонаселения Петербурга в период с 1884 по 1895 год; эти материалы былипредставлены в виде диссертации, которую он успешно защитил в 1896 году [34].В Советском Союзе вопросы лечения и патогенеза ожогового повреждениянеоднократно обсуждались на различных съездах и конференциях. При этомневозможно переоценить роль Иустина Ивлиановича Джанелидзе (1883 – 1950) встановлении службы помощи пациентам с ожоговой травмой в СССР.
На XXIYВсесоюзном съезде хирургов (декабрь, 1938 г., Харьков) в программном докладе«Ожоги и их лечение» был обобщен опыт лечения почти 700 пострадавших сожогами в Ленинградском институте скорой помощи [29]. В июле 1941 года.И.И.Джанелидзе публикует монографию «Ожоги и их лечение» в серии«Библиотека войскового врача», целью которой было распространение сведенийпо столь важной для военного времени проблеме, Иустин Ивлианович такжеподдерживает работы Frank Underhill и Alfred Blalock, называя исследованиязарубежных коллег остроумными опытами и приводит их результаты. ПрофессорИ.И.Джанелидзе вероятно первым в России обосновал целесообразность изученияожогов с одновременным проведением экспериментальных исследований инепременным участием в разработке проблемы не только хирургов, но итерапевтов, морфологов, патофизиологов и других специалистов. Отдельныеположения разработанной программы актуальны и сегодня.
Еще одной крупнойработой Иустина Ивлиановича, посвященной проблеме термических повреждений,была глава «Ожоги» в фундаментальной работе «Опыт Советской медицины вВеликой Отечественной войне 1941 – 1945 гг.», написанная совместно с Б.Н.Постниковым. В публикации авторы констатируют, что борьба с дегидратациейпри обширных ожогах преследует быстрое замещение острого недостатка плазмыдля обеспечения нормального объема крови, необходимо восстановление иподдержание на определенном уровне показателей гемоглобина и протеиновплазмы крови, предупреждение нарушений солевого баланса и ацидоза,восстановление и поддержание на определенном уровне количества мочи [30].52Заслуги Иустина Ивлиановича Джанелидзе были оценены по достоинству: ГеройСоциалистического Труда, действительный член Академии медицинских наукСССР, лауреат Сталинской премии – это лишь немногие награды и звания, которымбыл удостоен Иустин Ивлианович [13].
Приказом Министра здравоохраненияСССРот27декабря1950года№1052Ленинградскомунаучно-исследовательскому институту скорой помощи было присвоено имя И. И.Джанелидзе [49]. У главного входа в институт установлен бюст ИустинаИвлиановича (рисунок 8).Рисунок 8 – Бюст И.И. Джанелидзе, перед входом в Санкт-Петербургский НИИскорой помощи (фото Иван Шибалов)Полковник медицинской службы Лев Менделевич Эстрин в 1949 годууспешно защищает докторскую диссертацию «Термические ожоги и их лечение»,вработеподробнорассматриваютсявопросыпатогенеза,стадийности,клинической и патоморфологической картины ожогового повреждения, былобобщен опыт лечения 550 пострадавших, особое внимание было уделеноэтапному лечению пациентов в войсковом и армейском районах. Долгое время53исследованиедоктораЭстринанаходилосьвспецфондеЦентральнойгосударственной медицинской библиотеки (ЦГМБ) под грифом «секретно» и небыло доступно широкой медицинской общественности [71].Ближайший соратник И.И.
Джанелидзе Борис Николаевич Постников в 1950году в сотрудничестве с патофизиологом Георгием Львовичем Френкелемпубликуют монографию «Ожоговый шок и борьба и ним», где в виде клиникоэкспериментального очерка авторы представили свои размышления, основанныена лечении 102 пациентов с шоком, сопровождающим тяжелое ожоговоеповреждение [55].Тувий Яковлевич А́рьев (1907 – 1981) – генерал-майор медицинской службы,инициатор создания первой в стране кафедры термических поражений (1960 г.) иее первый руководителем, в 1966 г. из стен организованной кафедры выпускаеткапитальный труд – «Термические поражения» [7]. Эта монография явилась первойв мировой литературе по данной тематике как по широте освещения проблемы, таки по количеству обобщенных клинических наблюдений. Этой книге Т.Я.
А́рьевотдал 15 лет труда, положив в основу ее собственный богатый опыт и данныемировой литературы. В работе приведены исчерпывающие материалы подиагностике и лечению ожоговой болезни. Т.Я. А́рьев достойно представлял нашустрану на международных конгрессах и симпозиумах по проблеме «Ожоги» вАнглии, Италии, Чехословакии, его работы по термической патологии вот уже напротяжении более 70 лет широко цитируются в отечественной и зарубежнойлитературе [37].В 70-е годы ХХ века в нашей стране выходят две монографии подидентичными названиями «Ожоговый шок».
В 1972 году издано в Ленинградеколлективом авторов из Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, коллегискептически относились к применению каких-либо расчетов инфузионной терапии,и сообщают, что, основываясь на формулах пациентам вводится чрезмернобольшое количество жидкости, что может приводить к нежелательнымпоследствиям [56].54Но несомненное восхищениевызывает работа, выпущенная изстенХарьковскогоожоговогоцентра в 1976 году, где авторыакцентировали внимание читателейнанеобходимостимониторинга,расширенногоипараметрыопределялицентральнойгемодинамикиприменяяметодСтюарта – Гамильтона, используяразведение с красителем Эванса(рисунок 9).
С одной стороны вРисунок 9 – Кривая разведения красителя монографии встречаем популярныйу пациента с ожоговым повреждением (изкниги Ожоговый шок / Д.Е. Пекарский, на сегодняшний день термин какА.А. Шалимов, Киев: Здоров’я, 1976.)целенаправленная терапия, с другойстороны коллеги констатировали тотфакт, что только зная потребность каждого больного в количестве и качествежидкостей можно проводить адекватную инфузионно – трансфузионную терапию[50],чтоотражаеттекущуюконцепциюразвитияздравоохранения–персонифицированную медицину [404]. За разработку и внедрение принциповспециализированной помощи обожженным в стране увеличение количестваспециализированныхпреемственностькоек,особенностидогоспитальногоиорганизационнойгоспитальногоэтапов,тактики,обеспечениетранспортировки обожженных, принципов их диспансеризации и реабилитации в1982 году одному из авторов монографии Давиду Евсеевичу Пекарскому былаприсуждена Государственная премия СССР в области науки и техники [17].
Ещеодной из прогрессивных для своего времени реализованных идей Харьковскогоожогового центра была программа медицинской эвакуации всех пациентов собширными ожогами в специализированный ожоговый центр в максимальнокороткие сроки, оптимально в первые 2 часа после повреждения [66]. К сожалению,55предложенная концепция не получила поддержки со стороны медицинскогосообщества. «Многие ведущие специалисты нашей страны встретили это смелую ирискованную идею отрицательно», – так в своем докладе на конференции попроблемам ожогового шока, прошедшей в Харькове в 1969 году Григорьев М.Г. ссоавт., представляющие Горьковский республиканский ожоговый центр ( внастоящее время Ожоговый центр Нижегородского НИИ травматологии иортопедииФГБОУВО«Приволжскийисследовательскиймедицинскийуниверситет» Минздрава России) охарактеризовали предложенное положениеколлег из Харькова [27].В общей сложности к 1979 году в СССР функционировало более 100ожоговых центров и отделений [36].Улу-Телякская катастрофа 4 июня 1989 года стала настоящим испытаниемдля врачей нашей страны, когда 806 человек получили ожоги и травмы различнойстепени тяжести, из них 317 умерло в больницах, в числе пострадавших 125 детейРисунок 10 – В республиканской детской клинической больнице (город Уфа)после железнодорожной катастрофы под Улу-Теляком (Фото АнатолийВиноградов)56с тяжелыми ожогами, в трети клинических наблюдений площадь термическихожогов превышала 50% поверхности тела.
При этом преобладали глубокие ожоги(III – IV степени) прежде всего открытых частей тела [22] (рисунок 10 ).Несмотря на то, что в СССР и на постсоветском пространстве долгое времяне применяли формулы для стартового расчета инфузионной терапии, о чемсвидетельствует монография «Ожоги», 1986 года издания, где авторы резюмируяработы отечественных исследователей сообщают, что объемы инфузионнойтерапии колеблются в широких пределах (от 2 до 18 и более литров в сутки), и всостав вводимых жидкостей должны быть включены препараты крови исинтетические коллоиды, кристаллоидные растворы, растворы глюкозы иновокаина [26].В свою очередь в ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского проводилиматематические расчет инфузионной терапии, и наряду с формулой Parkland однойиз используемых долгое время формул являлась модифицированная формулаЭванса:% ожога × М тела (кг) × k + ФП + продолжающиеся потери, (10)где, ФП – физиологические потребности пациента, k – коэффициент шока: 1– явления шока отсутствуют, 2 – шок.
Максимальный процент расчета – 50%.Ожоги более 50% ОППТ считались как 50%. Первые 8 часов – вводились ½расчетного объема жидкости, далее второй и третий 8-часовой промежуток – по ¼рассчитанногообъёма.Приналичиитермоингаляционногопоражения,добавляется 15 – 20% к площади ожогового поражения [8].В последней российской монографии посвященной интенсивной терапииожогового повреждения [69] рекомендуются для применения следующиеформулы: детям до 3 лет расчет объема инфузионной терапии, проведенной впервые сутки, производится по формуле:5 × площадь поражения (%) × массу тела (кг) + физ.
потребность (11)у детей в возрасте старше 3 лет формула имеет вид:3 × площадь поражения (%) × массу тела (кг) + физ. потребность (12)57Рекомендуемый качественный состав 50% объема раствор 10% глюкозы, 20%солевые растворы, 30% плазмазаменители.В отношении рекомендаций по мониторингу у детей с тяжелой ожоговойтравмой на текущий момент в опубликованных национальных клиническихрекомендациях [16, 45, 57] и в разделах монографий [69] объем необходимогомониторинга за состоянием пострадавшего ребенка, в том числе с обширнымиожогами, ограничивается измерением АД, центрального венозного давления(ЦВД), электрокардиографии (ЭКГ), кожной и ректальной термометрии,насыщения крови кислородом (SpO2) и почасового диуреза.На сегодняшний день в РФ научные исследования по хирургическомулечению ожогового повреждения у детей связаны с немногочисленными научнымигруппами, во главе которых проф.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
