Диссертация (1174197), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Царь Александр I наградил великогофранцузского хирурга медалью ордена Святого Владимира [483].Работы Dupuytren были переведены на многие языки, ниже мы приводимтитульный лист немецкого издания (рисунок 3).В 1854 году Ludwig von Buhl (1816 –1880), немецкий патолог, сравниваярезультаты патологоанатомических исследований умерших во время эпидемиихолеры в Мюнхене и погибших пациентов с ожогами, пришел к выводу, чтоизменения в органах, особенно в почках имеют схожие проявления и выдвинулпредположение, что при ожогах также, как и при холере присутствует потеря27жидкости.
Аналогичное сравнительное исследование в 1893 году провел докторHock из Вены, и также предположил, что плазма покидает сосудистое русло инакапливается в ожоговых пузырях и поврежденных тканях [205].В 1862 году доктор Baraduc, в своей работе сообщает, что у пострадавших сожогами присутствует сгущение крови и высказывает предположение онеобходимости введения жидкости таким пациентам [95].Однако, не все идеи были прогрессивными, так известный британскийхирург, член Королевского хирургического общества John Eric Erichsen (1818 –1896), во время проведения аутопсий в анатомическом театре обратил внимание наотеки и полнокровие органов, и выдвинул предположение, что лечениепострадавших с ожогами необходимо проводить с помощью мочегонныхпрепаратов и кровопусканий [175].Рисунок 3 – Титульный лист немецкого издания книги Dupuytren's klinisch –chirurgische Vorträge.
Publisher: Leipzig: Baumgärtner, 1832, 1834 Publication Date:1834 (фото Wissenschaftliches Antiquariat Köln (Köln, Germany)В 1905 году доктор Haldor Sneve (1865 – 1924) публикует статью по лечениюожогов в Журнале американской Медицинской ассоциации (JAMA) [422]. Порезультатам своих исследований Sneve предлагает восполнять потери жидкости28пациентам с обширными ожогами путем введения солевых растворов через рот,подкожно, ректально, а также и внутривенно.
В дополнение к вышеизложенномувпервые в научном журнале были подняты вопросы использования кожныхксенотрансплантатов от собак, кроликов, морских свинок и кур, обсуждаетсяпроблема гиперметаболического синдрома, рассмотрены вопросы патофизиологиишока при ожоговом повреждении, где основополагающую роль автор отдавалвазоплегии, приводящий к депонированию крови в сосудах внутренних органов,что ограничивало периферическую сосудистую сеть в необходимом объемежидкости. При лечении шока доктор Sneve рекомендовал введение адреналина сцелью коррекции вазоплегии и введение бо́льших чем обычно растворовжидкостей для обеспечения адекватной гемодинамики.
К моменту опубликованиястатьи доктору Sneve было 40 лет, хирург из США своими исследованиями болеечем на 50 лет опередил свое время и только с течением времени мы понимаемгениальность сделанных Sneve открытий. К сожалению, рекомендации не былиприняты медицинским сообществом и не применялись еще в течение многих лет[372].До опубликования работы Sneve, врачи из Италии Tommasoli&Parascondolo,и доктор Besson из Франции [258, 314] сообщали о лечении ожоговых больныхфизиологическимраствором,ноначалотерапиибылоотложенным,исопровождалось применением незначительных объемов жидкостей.В 1919 году, врачи армии США Fauntleroy&Hoagland предоставили рапорт одевяти (28%) из 32 пациентов с обширными ожоговыми травмами, кому применялинепрерывное капельное введение физиологического раствора ректально, ккоторому был добавлен бикарбонат натрия, и только один пациент из даннойгруппы скончался [183].В работе Davidson&Matthew, авторы продемонстрировали снижение общегобелка и альбумина у пострадавших с ожоговой травмой, однако данные измененияне связывались с нарушением проницаемости капилляров и рекомендаций повведению плазмы или переливанию крови не последовало [148].29В 1927 – 1930 годах Frank Underhill (1887 – 1932), профессор фармакологиии токсикологии университета Yale публикует наблюдения за пациентамипострадавшими при пожаре в театре Rialto в New Havenе (США).
В первой работе1927 года доктор Underhill представил схему лечения термического повреждения,которая выглядела следующим образом: «При лечении ожогов, основнымкомпонентом является необходимость поддержании гемоконцентрации навеличинах близких к нормальным, что позволит восстановить функционированиекожных кровеносных капилляров, поврежденных высокими температурами, исделает их вновь способными удерживать жидкость» [448].В последующих работах автор развивал идею, что шок у пострадавших собширными ожогами, связан со значительной потерей жидкости, вторым поважности заключением было понимание того, что потери жидкости при ожогах –это фактически потери плазмы [449].В опубликованной в 1930 году монографии, посвященной лечению ожоговPack et al.
[347] сообщали, что внутривенное введение солевых растворов иглюкозы позволяет снизить гемоконцентрацию и обеспечить удовлетворительноекровоснабжение почек.В 1933 году Monroe McIver исследует ожоговые пузыри и констатирует, чтоисследуемая жидкость очень похожа на плазму и содержит белок в концентрации3,7%, однако не упоминает переливание плазмы как компонент терапии ожоговогоповреждения [300].Alfred Blalock (1899 – 1964) в будущем величайший кардиохирург, с 1925 по1941 год работал в Университете Vanderbilt (США), где в своих исследованияхпродемонстрировал, что шок после травматического повреждения обусловленглавным образом потерей крови и рекомендовал применение плазмы или цельнойкрови как основного компонента в терапии шокового состояния (рисунок 4).
В 1931году, публикует экспериментальную работу, проведенную на собаках, когда послесмерти животного, вызванного ожогом на площади 30% ОППТ на одной половинетела, Blalock сравнивал массу ткани на стороне ожога к массе ткани нанеповрежденной стороне, автор проводил последовательные разрезы на стороне30ожога, что демонстрировало прогрессивное увеличение отека тканей. Различие ввесе составляло 3,34% от начального веса тела, что может составлять до ½ объемациркулирующей плазмы.
На основании проведенных опытов Blalock пришел кзаключению, что отечная жидкость, содержит белковые фракции, на подобииплазмы, а в сосудистом русле значительно повышается концентрация гемоглобина[108]. Экспериментальные исследования Blalock, получили подтверждение и вклинической практике.Уже в 1936 году в работе Weiner et al.изСент-Луиса(США)подчеркиваетсянеобходимость введения плазмы в первыечасы после ожога, а также использованиевысокобелковойдиеты.продемонстрировалиАвторызначительноеснижение уровня общего белка, у 40пациентов с ожоговым повреждением иуказывали на то, что переливание большихобъемовглюкозыифизиологическогораствора,можетбытьдажевредным,приводя к общему отечному синдрому [468].В ноябре 1940 года доктор Black изВеликобританииосновываясьнаРисунок 4 – Anonymous, “Alfredобследовании восьми пострадавших сBlalock,” VUMC Through Time,ожогами,сопоставивклиническиеaccessed June 24, 2018,https://www.vanderbilt.edu/biomedical наблюденияслабораторными/throughtime/items/show/3343гематологическими и биохимическимиизменениями приходит к заключению, что у пациентов с термическимиповреждениямипрогрессируетгемоконцентрация,снижаетсяобъёмциркулирующей плазмы, общая концентрация белка в плазме снижается, потерикоторого могут составлять до 25% общего содержания, уже через несколько часовпосле повреждения, концентрация хлоридов в плазме повышается, бикарбоната31снижается, при нормальном показатели мочевины, уровень натрия в первые часыснижается, а уровень калия несколько повышается.
Немаловажным заключениембыло предположение автора, что перегрузка жидкостью так же опасна дляпострадавшего, как и недостаточные объемы инфузии [107].В 1941 году Robert Elman, в журнале JAMA, приводит случай успешноголечения мальчика 3,5 лет, весом 15 кг., с ожогом пламенем на общей площади 40%.Приводим выдержки из истории болезни данного пациента. Ребенок поступил вДетскую больницу Сент-Луиса 12 сентября 1938 года, через один час послеповреждения. Пациенту с целью обезболивания был введен морфий, ожоговыераны перевязаны, было проведено переливание 300 мл. цитратной крови из расчета20 мл/кг.
Также проводилась инфузия физиологического раствора. К сожалению,автор не указал объема переливаемых кристаллоидов. Продолжая описаниеклинической ситуации известно, что на следующий день состояние пациента былохорошим, но через 20 часов ситуация ухудшилась, появились судороги. Былопроведено второе переливание 300 мл. крови и внутривенно введены гормональныепрепараты. Ребенок был возбужден, а затем потерял сознание. На третьи суткилечения проведено переливание еще 300 мл. крови, после которого мальчик сталадекватным и начал принимать жидкость через рот.
На четвертые сутки перелитодополнительно 300 мл. крови и на этом парентеральные введения былипрекращены, пациент получал только энтеральную нагрузку и был выписан безосложнений и оперативных вмешательств 14 октября 1938 года. В данной статьеавтордемонстрируетеще2случаялечениявзрослыхпациентов,сопровождавшихся летальным исходом, кто получал только кристаллоиды, и дваслучая успешного лечения у пациентов в терапию которых была включена плазма[172].Доктор Henry Harkins (1905 – 1967), основываясь на опыте оказания помощипострадавшим с ожогами в годы Второй Мировой войны обозначает основныепостулаты инфузионной терапии ожогового повреждения.
Выводы заключались вследующем: необходимо переливание адекватных доз плазмы, для профилактикишока, анемия должна быть корригирована переливанием крови [207].32В1944,Lund&Browderпредлагаютдляпримененияспециальноразработанные диаграммы, которые позволяют врачу легко произвести расчетпораженной поверхности тела и представить результат в процентах от общейповерхности тела [282].Фундаментальная работа Oliver Cope (1902 – 1994) и Francis Moore (1913 –2001), опубликованная в 1947 году в журнале «Annals of surgery» предостерегаетврачей от чрезмерного увлечения инфузионной терапией у пациентов с ожогами,указывая на тот факт, что перегрузка жидкостью увеличивает опасность летальногоисхода.
Авторы исходили из того, что цель инфузионной терапии в первые часыпосле ожогового предотвращение сердечной недостаточности и обезвоживания, ак 48 часам после повреждения введение жидкости необходимо сократить чтобыизбежать развития отека легких. В качестве критерия адекватности инфузионнойтерапии было рекомендовано измерение темпа почасового диуреза [142].На настоящей момент жидкостная нагрузка в первые 48 часов послетермического повреждения является основным методом интенсивной терапии,подходы к которой кардинально изменились в ведущих зарубежных клиниках запоследние годы [89].Адекватная инфузионная терапия имеет решающее значение для лечениятяжелойтермическойтравмы,снижаетрискиразвитияполиорганнойнедостаточности, инфекций и в конечном результате, может определять результатылечения [126].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
