Диссертация (1174197), страница 8
Текст из файла (страница 8)
[413] демонстрировал, что у младенцевпострадавших от ожогов эффективность интенсивной терапии достаточнооценивать на основании клинического осмотра (нормальное дыхание и теплыеконечности, ребенок спит, но его можно достаточно быстро разбудить), пульс (120– 180 ударов в минуту), систолическое артериальное давление (60 – 80 мм рт. ст.),темп диуреза (1 – 2 мл/кг/ч).Насегодняшнийденьиспользованиетолькометодовосновногогемодинамического мониторинга таких как клинический осмотр, измерениетемпературы тела, частоты сердечных сокращений, частоты дыханий, среднегоартериального давления и насыщение крови кислородом является недостаточныму пациентов в критическом состоянии, расширенный гемодинамическиймониторинг позволяет в короткие сроки диагностировать состояние шока,определить этиологию и контролировать реакции на лечение [428].Тщательный мониторинг гемодинамических параметров в первые часы послеожогового повреждения обеспечивает контроль преднагрузки и позволяетдиагностироватьранниесимптомымиокардиальнойиволемическойнедостаточности [104, 223].Перераспределение жидкостей между водными секторами и значительноеувеличение продукции провоспалительных цитокинов приводят к нестабильнойгемодинамике,периферическоговпервуюочередьсосудистогообусловленнойсопротивленияснижением(ОПСС)[106].общегоПотеривнутрисосудистого объема в интерстициальное пространство, в отсутствииадекватной терапии приводит к шоковому состоянию представляющее собойкомбинацию дистрибутивного, гиповолемического и кардиального компонентов.Объемплазмыстановитсянедостаточнымдляподдержанияадекватнойпреднагрузки, снижается сердечный выброс, что в свою очередь приводит ктканевой гипоперфузии с развитием СПОН [445].46Основной задачей является стабилизация гемодинамических показателей,причем при термических поражениях изменения СИ, иОПСС и УИ носят болеевыраженный характер, чем при других травматических повреждениях [215].У детей с тяжелой ожоговой травмой оптимизация интенсивной терапии сприменениемцельориентированнойиперсонифицированнойинфузионнойтерапии, мониторинг в режиме реального времени, а также ранняя некрэктомия содновременной аутодермопластикой приводят к снижению летальности у даннойгруппы пациентов [415, 441].В 1991 году, Dries&Waxman на основании ретроспективного анализа историйболезни 14 пациентов с ожогами от 28 до 90% ОППТ, сообщали, что проводимаяинтенсивная терапия основанная на традиционных гемодинамических параметрах,не оптимальна, необходим инвазивный мониторинг с катетеризацией легочнойартерии [163], метод который еще несколько лет назад у пострадавших с ожогами,как и у пациентов с другими критическими состояниями являлся золотымстандартом для измерения сердечного индекса [193].
Однако, с течением временирасширенный мониторинг гемодинамики с применением катетера Swan – Ganz неполучил широкого применения у пациентов с ожоговым повреждением [147].Лишь у 8% пострадавших с ожогами на общей площади более 30% получавшимлечение в Великобритании, США, Канаде, Австралии и Новой Зеландиииспользовалсягемодинамическиймониторингсприменениемкатетера,установленного в легочной артерии [291].В последние годы в отделениях интенсивной терапии применяется менееинвазивная технология – транспульмональная термодилюция (ТПТД) [202, 279],которая позволяет оперативно реагировать на гемодинамические изменения упациента [355, 402].
Первые исследования были проведены в кардиохирургическихклиниках, где этот метод продемонстрировал репрезентативность показателейцентральной гемодинамики, что ранее было невозможным у детей, особенно враннем возрасте [181, 194, 288, 469]. Дальнейшее применение ТПТД у детейпозволило объяснить гемодинамические изменения, которые ранее были описаны,47но окончательно не интерпретированы при кардиогенном и септическом шоке,дыхательной недостаточности и ожоговом повреждении [114, 265, 400].В 2000 году по результатам обследования 21 взрослого пациента с ожогамина общей площади от 20 до 67%, Holm et al. используя методику ТПТД такжепредположили, что традиционные гемодинамические параметры, являютсянедостаточными для подбора адекватной терапии пациентам с тяжелойтермической травмой [230].С другой стороны, наряду с инвазивными методиками, в интенсивнойтерапии пациентов, в том числе с тяжелым термическим повреждением находятприменение методы неинвазивного определения гемодинамики среди них итрадиционная эхокардиография [255, 338], чрезпищеводная эходопплерография[462].Проведениеэхокардиографии,рекомендуетсянепосредственноприпоступлении ожогового пациента в клинику, что позволяет разграничить проблемысвязанные с волемическим статусом и/или сердечной недостаточностью [125].Трансторакальная допплерографии (ТТДГ), более простой в использованииметод по сравнению с эхокардиографией, в настоящее время рассматривается, какперспективная технология для диагностики и контроля лечения шоковыхсостояний [201], несмотря на то, что полностью данный способ не может заменитьинвазивные методы мониторинга, особенно у пациентов с критическими исверхкритическими ожогами [233].Монитор ТТДГ на основе внутренних алгоритмов вычисляет СИ проводяумножение ударного объема (УО) и ЧСС, индексируя данные к поверхности телапациента, при этом УО является произведением интеграла линейной скоростикровотока (ИЛСК) и площади поперечного сечения аортального клапана [260].Целевые точки для пациентов с ожоговой травмой являются предметоммногочисленных исследований, зачастую с противоречивыми результатами [74,103, 269].
Согласно опросу, проведенному в 2010 году ABA и ISBI основнымметодом мониторинга адекватности инфузионной терапии, являлся почасовой темпдиуреза 94,9% специалистов ориентировались на данный показатель, 16% врачей,48участвующих в исследовании в дополнение к оценке темпа диуреза, применялиинвазивные методы оценки гемодинамики (8% – катетеризацию легочной артерии,5% – Lithium Dilution Cardiac Output (LiDCO), 3% – Pulse index Contour ContinuousCardiac Output (PiCCO). В опросе принимали участие специалисты из США,Канады, Чили, Аргентины, Чехии, Румынии, Польши, Швеции, Китая, Индии иАвстралии [200].Определение параметров центральной гемодинамики находит применение ина догоспитальном этапе.
В письме к редакции журнала Burns, доктор Knobloch К.,из медицинской школы Ганновера рекомендует применение трансторакальнойдопплерографии у ожоговых больных начиная с места происшествия, что помнению автора позволяет начинать раннюю целенаправленную терапию во времятранспортировки в ожоговый центр с продолжением в отделении экстреннойпомощи [261].Еще раз хочется напомнить, что критические состояния у детей, такие каксепсис, политравма, шок, характеризуются повышением проницаемости сосудов свыходом воды во внесосудистое пространство [211].Интенсивнаятерапииповреждениянуждаетсяприменениемкардиотоническихсопровождаться, каквосложненноговведенииитечениятяжелогоожоговогозначительныхобъемовжидкостей,вазопрессорныхпрепаратовиможетгипо- так и гиперволемией, колебаниями постнагрузки,снижением сократительной функции миокарда [152, 223, 453], что приводит кзапускукаскадапатофизиологическихреакцийсразвитиемсиндромаполиорганной недостаточности [266].Среди показателей, определяемых методом ТПТД, большой интересвызывает измерение количества внесосудистой воды легких (ВСВЛ), котораяпредставляет собой сумму интерстициального, внутриклеточного, альвеолярного илимфатического объемов жидкости, исключая жидкость в плевральной полости[119].
Влияние данного показателя на стратегию и тактику инфузионной терапии,прогностическое значение в отношении развития осложнений и показателей49летальности у пациентов с обширными ожогами демонстрируется авторами изразличных клиник [73, 110, 272].Измерение ВСВЛ позволяет оптимизировать скорость и объем инфузионнойнагрузки и предотвратить прогрессирование дыхательной недостаточности. Увзрослыхпациентоввкритическомсостояниибылапоказанатеснаякорреляционная связь между повышенным уровнем ВСВЛ и летальностью [143,399].Наиболее часто показатель ВСВЛ индексируется к массе тела (мл/кг).
Длявзрослых пациентов значение ниже 10 мл/кг считается нормальным [304, 433]. Вработах посвященные измерению ВСВЛ у детей показаны более высокие значениянормального уровня ВСВЛ, индексированного к массе тела, особенно у пациентовмладшей возрастной группы [273].Однако, диагностическая значимость индексации ВСВЛ к массе тела внекоторых работах поставлена под сомнение, и рекомендовано использоватьиндексацию к росту (мл/м) как у взрослых [237, 358], так и детей [274]. Нормальныевеличины у детей изменяются в зависимости от возраста и при индексации к массетела составляют: у детей до 1 года 9 – 29 мл/кг, от 1 до 5 лет 7 – 25 мл/кг и от 5 до17 лет 5 – 13 мл/кг, при индексации к росту показатель не изменяется с возрастом,его нормальная величина составляет до 315 мл/м [337].Изменение концепции интенсивной терапии, которая подразумеваетпрофилактику развития критических состояний, на сегодняшнее время становитсявозможным благодаря использованию методов расширенного мониторинга,обеспечивая максимально раннюю, надежную и объективную оценку функциисердечно – сосудистой системы и транспорта кислорода.
Такой подход позволяетврачу своевременно и точно определить тяжесть состояния пациента, дальнейшуюстратегию и тактику лечения [116].501.6 Исследования отечественных авторов и их вклад в изучение тяжелогоожогового поврежденияСанкт-Петербург, 1882 год, при Императорской Военно-МедицинскойАкадемии Алексей Алексеевич Троянов (1848 – 1916), в будущем основоположникроссийской флебологии, защищает докторскую диссертацию «О влiянiиобширныхъ ожогъ кожи на животный организмъ», в которой высказывает мнение,что причиной смерти у пострадавших с ожогами является внезапная потеря плазмына обожженных участках, вследствие которой кровь до такой степени сгущается,что не в состоянии переходить из артерий в вены [61].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
