Диссертация (1174197), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Microvascular fluidexchange and the revised Starling principle // Cardiovascular Research. 2010. № 2 (87).p. 198 – 210.)На текущий момент перегрузка жидкостью, "fluid creep", стала одной изсамых важных проблем в течение острого периода лечения термическихповреждений, в том числе у детей. Составление индивидуальных программинфузионнойтерапии,используяцелевыеточки,основанныенагемодинамических показателях пациента, обеспечивает применение адекватныхобъемов инфузионных сред, предотвращающая гиперволемию и последующееповреждение ЭГ [285, 390, 398].У пациентов с ожоговым повреждением до 10% ОППТ, как правилодостаточно восполнения жидкости через рот.
Для детей с тяжелой ожоговойтравмой, к которым согласно критериям ABA к которым относятся повреждения40на площади 20% и больше ОППТ, повреждения на площади 10 – 20%, включающиепоражение глаз, ушей, лица, конечностей, промежности [350, 419], показанопроведение инфузионной терапии [357].У детей также широко используется формула Parkland, различием отформулы у взрослых является, то, что в объём инфузионной терапии добавленафизиологическая потребность в жидкости в соответствии с массой тела, и вокончательном виде формула Parkland у детей имеет следующий вид:(4 мл/кг × %ожоговой поверхности) + ФП за 24 часа (8), гдеФП – физиологическая потребность, расчет которой проводится поHolliday&Segar [226].Вторая формула, используемая в педиатрической практике это формулаGalveston, которая имеет следующий вид:(5000 мл/м2 × % ожоговой поверхности) + 2000 мл/м2 (9)На каждый литр кристаллоида добавляется 12,5 г, 25% раствора альбумина.Некоторые исследователи считают, что формула Galveston является болееточной для детей с массой тела менее 10 кг., по сравнению с формулой Parkland[83].
Однако рандомизированных контролируемых исследований для сравненияданных формул проведено не было [204].Обе формулы имеют одинаковые сроки введения; первая половинарасчетных жидкостей вводится в течение первых 8 часов, а вторая половина втечение оставшихся 16 часов и предполагали введение исключительнокристаллоидных растворов [98, 130].
Первые 8 часов необходимо считать смомента травмы, а не со времени прибытия ребенка в стационар.Несмотря на тот факт, что в Кохрейновском обзоре 1998 года было показаноувеличение относительного риска летальности у пациентов с ожогами, получавшихальбумин, по сравнению с пациентами, которые не получали альбумина [139],многие ожоговые центры продолжили использовать альбумин в качествекомпонента инфузионной терапии [470]. И уже более поздний мета-анализ показалснижение частоты развития тяжелых осложнений, в том числе смертности, у41больных в критическом состоянии, которые получают альбумин в инфузионнойтерапии в различных клинических ситуациях [452].Недавние исследования показывают, что применение альбумина в качествекомпонента инфузионной терапии у пациентов с обширными ожогамистабилизируют взаимоотношения между введенной и выделенной жидкостью[182].Ранее введение альбумина не рекомендовалось пациентам в течение первых24 часов после ожога [138], однако обзор, предоставленный коллегами из RambamMedical Centre (Хайфа, Израиль), продемонстрировал статистически значимоеснижение летальности у пациентов, получивших альбумин в качестве препаратапервой линии [186].У детей с обширными ожогами по мнению Dittrich et al.
применениеальбумина снижает потребность в кристаллоидах, частота развития "fluid creep"снижается, время госпитализации сокращается [322].Но на сегодняшний день в медицинском сообществе отсутствуетконсолидированное мнение по применению препаратов альбумина, срокамвведения, используемых концентраций и широко варьирует, от страны к стране, отбольницы к больнице, от врача к врачу, что хорошо демонстрирует исследование2016 года проведенное в ожоговых центрах Германии, Австрии и Швейцарии [489].Также в исследованиях у взрослых пациентов было продемонстрировано, чтонизкие уровни сывороточного альбумина ассоциируются с увеличениемгоспитальной летальности [75].Наряду с применением альбумина избежать чрезмерной нагрузкикристаллоиднымирастворамипозволяетприменениеметодикиоральнойрегидратации, что позволяет уменьшить расчетные объемы для инфузии до 3мл/кг/час, с введением объемов физиологической потребности энтеральным путем[256, 306, 389, 450].Энтеральная нагрузка должна быть введена как можно раньше послегоспитализации.
Большое число работ демонстрирует безопасность и лучшие42результаты у хирургических, травматологических пациентов, так и пострадавшихс ожогами [96, 160, 290].В экспериментальных и клинических исследованиях у пациентов с тяжелойтермической травмой показано, что раннее энтеральное питание снижаетлетальность,улучшаетфункциюкишечника,снижаетбактериальнуютранслокацию через кишечную стенку [150, 161].Наиболее благоприятным эффектом раннего энтерального питания является,тот факт, что данная методика является одним из наиболее эффективных средствборьбы с гиперметаболическим синдромом, сопровождающим тяжелую ожоговуютравму [203].Объемы энтеральной нагрузки, необходимо соотносить к объемамвозрастной физиологической потребности в жидкости и должны представлятьсобой либо сбалансированные смеси, или солевые растворы, но не воду, чтобыизбежать развития гипонатриемии [298].1.5 Шок, боль, гемодинамикаШок – это наиболее тяжелое осложнение сопровождающее обширноетермическое повреждение [129].Более чем 30 лет назад Weil&Shubin предложили классификацию шоковыхсостоянийвыделивгиповолемический,кардиогенный,обструктивныйидистрибутивный шок.
Для первых трех видов характерно снижение сердечногоиндекса. При дистрибутивном шоке, характерны нормальные или повышенныепоказатели сердечного индекса [466].Если еще до 2006 года, общепризнанными критериями, при определениишока являлись изменения таких физиологических параметров, как частотасердечных сокращений (ЧСС), темп диуреза и артериального давления (АД), то порезультатам международной согласительной конференции в Париже, прошедшей27 – 28 апреля 2006 года были сформулированы рекомендации, что снижение АД,не может применятся в качестве критерия для диагностики шокового состояния[84]. Согласно современным представлениям под термином шок понимают43угрожающую жизни генерализованную форму острой сердечной и/или сосудистойнедостаточности, сопровождающуюся неадекватной утилизацией кислородаклетками [135].В педиатрической практике, также для диагностики шока рекомендуетсяоценивать адекватность оксигенации тканей, основываясь на показателяхэкстракции кислорода, за среднее нормальное значение принимают 25%,повышенными считают уровни 30 – 50%, надвигающийся шок – 50 – 60%, шок –более 60% [116].Несмотря на то, что проведение инфузионной терапии, направлено накоррекцию гиповолемии для обеспечения адекватной перфузии жизненно важныхорганов и позволяет предотвратить развитие шока, необходим тщательный балансмежду «малыми» и «большими» объемами, так как оба фактора приводят кпрогрессированию шока и развитию в дальнейшем синдрома полиорганнойнедостаточности [377].Нарядуспроведениемсбалансированнойинфузионнойтерапии,немаловажным фактором профилактики развития шока у пациентов с термическойтравмойявляетсяпроведениеадекватногообезболиванияначинаясдогоспитального этапа, проблема которая окончательно не решена до настоящеговремени [120, 352].Боль является неотъемлемой частью реакции организма на травму тканей притермическом поражении, причем ее интенсивность связана с глубиной, площадьюи местоположением ожоговой раны.
Адекватное обезболивание на догоспитальномэтапе при травмах на сегодняшний день является ключевым показателемэффективности неотложной помощи, особенно у детей [82].Хорошо известен тот факт, что качество работы бригад скорой медицинскойпомощи, является первостепенным фактором в снижении общих и местныхпроявлений ожогового повреждения [454].Биологическая функция боли при непосредственном воздействии раневогофактора является защитной реакцией и предупреждает об опасности дляпредотвращения дальнейшего повреждения. Недостаточная терапия болевого44синдрома при оказании первой медицинской помощи, особенно среди детейраннего возраста, может иметь неблагоприятные последствия [222].Еще совсем недавно были распространены суждения об отсутствии боли уноворождённых и более слабых болевых ощущениях, которую испытывают детипо сравнению с взрослыми. На сегодняшний день доказано, что каждый ребенокиспытывает чувство боли независимо от возраста, однако, ее интенсивностьзависит от многих факторов, таких как пол, возраст, интеллектуальный уровень,воспитание, предыдущийопытболевыхощущений, окружающаясреда,эмоциональный фон и непосредственно причина боли [140].В последние годы выявлено, что ожоговая травма у детей может вызватьдолгосрочные изменения сенсорного восприятия боли, причем у детей раннеговозраста эти изменения наблюдаются даже при небольших по площади ожогах[479].Лечение болевого синдрома у ребенка с ожоговой травмой включает какмедикаментозные и немедикаментозные средства.
Из немедикаментозных методовнеобходимо отметить охлаждение ожоговой поверхности водой комнатнойтемпературы, в течении 20 минут которое необходимо применять как средствопервой помощи в первые минуты после повреждения, и довольно часто даннаяпроцедура значительно уменьшает боль [425].Из медикаментозных средств для купирования болевого синдрома приожоговой травме у детей широко используются наркотические анальгетики итранквилизаторы.
При ожоговом повреждении применение обезболивающихпрепаратов по мнению большинства авторов является обязательным компонентомтерапии на догоспитальном этапе [401].Основными причинами недостаточного обезболивания являются трудностипри обеспечении сосудистого доступа и страх персонала вводить опиатымаленьким детям, и, в связи с этим большой интерес вызывает применениефентанила в интраназальной форме. Было показано, что методика являетсябезопасной и эффективной, так же, как и внутривенное введение морфина прилечении сильной боли у детей в обстановке отделения скорой помощи [324].45Показаниями к инфузионной терапии является время транспортировки более30 минут у детей с ожогами более 20% ОППТ и выраженными проявлениями шока[406].В 1998 году Sheridan et al.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
