Диссертация (1174197), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Отек, связанный сувеличением давления в тканях, проявляется в мышцах, в межфасциальныхпространствах конечностей, в органах брюшной полости, в головном мозге [371].7Многие специалисты в области лечения тяжелого ожогового поврежденияначиная с середины 50-х годов прошлого века работают над оптимальнымпротоколом интенсивной терапии у столь сложного контингента пострадавших,основной идеей исследователей является профилактика и недопустимость развитияшока, а не его лечение [179, 251, 357].
К сожалению, универсального решения длястоль гетерогенной по возрасту, глубине, площади и характеру ожоговогоповреждения группы пострадавших до настоящего времени не найдено.Какие целевые точки (лабораторные, гемодинамические или традиционноиспользуемыйдолгиегодыпоказательтемпадиуреза)использоватьупострадавших с обширными ожогами, с помощью каких диагностических методов(инвазивныхи/илинеинвазивных)необходимоанализироватьсостояниепациентов? Опубликованные систематические обзоры и мета-анализы не даютоднозначного ответа на поставленные вопросы [146, 196, 213, 225, 280].Анализ многолетнего практического опыта оказания помощи детям вотделении реанимации и интенсивной терапии Государственного бюджетногоучрежденияздравоохранения(ГБУЗ)города Москвы Детскаягородскаяклиническая больница (ДГКБ) №9 им.
Г.Н. Сперанского Департаментаздравоохранения Москвы, очная консультационная работа в регионах РФ, участиев телемедицинских конференциях в режиме реального времени, дискуссии нанаучных форумах выявили наличие таких актуальных проблем, как длительноевремя транспортировки пострадавших детей с ожоговой травмой, высокая оценкапо болевым шкалам, у детей доставляемыми бригадами скорой помощи встационары, избыточное или недостаточное введение инфузионных растворов,сопровождающеесявобоихслучаяхразвитиемсиндромаполиорганнойнедостаточности, поздние сроки начала энтерального питания, недооценкагипердинамическогосостояния,пренебрежениесредствамирасширенногогемодинамического мониторинга.Существующие противоречия в клинических подходах к интенсивнойтерапии ожогового повреждения у детей, как у нас в стране, так и за рубежомприводят к внедрению в клиническую практику методов расширенного8мониторинга за состоянием пациента с проведением скрупулёзного анализагемодинамических и лабораторных показателей, что позволит оперативнодиагностировать и объективизировать происходящие в организме ребенкапатофизиологические(индивидуализировать)измененияпроводимыеимаксимальнолечебныеперсонифицироватьмероприятия.Возможно,индивидуально составленная программа интенсивной терапии, позволит сделатьпомощь детям с обширными ожогами более эффективной.Учитывая вышеизложенное, проблема научно-обоснованного измененияконцепции интенсивной терапии у детей с тяжелым ожоговым повреждением,представляется важной и актуальной, что и определило цель данного исследования.Цель и задачи исследованияЦелью диссертационной работы является улучшение результатов лечениядетей с тяжелой термической травмой в остром периоде ожогового поврежденияпутем разработки персонифицированного подхода к интенсивной терапии,основанного на патогенетических изменениях и данных мультимодальногомониторинга.Для выполнения поставленной цели сформулированы следующие задачи:1.
Определить, на основании анкетирования врачей анестезиологов –реаниматологов текущие клинические подходы к тактике интенсивнойтерапии у детей с тяжелой ожоговой травмой в острый период.2. Провести анализ и оценить эффективность обезболивания в догоспитальномпериоде у детей с тяжёлой ожоговой травмой.3. Изучить на основании клинических, функциональных и лабораторныхисследований патофизиологические изменения у детей с обширнымиожогами в острый период термического повреждения.4. Сравнитьпоказателицентральнойгемодинамики(индексированныепоказатели сердечного выброса, ударного объема, общего периферическогососудистого сопротивления) и транспорта кислорода в остром периоде9термической травмы у детей, на основании данных, полученных в результатеинвазивных и неинвазивных методов исследований.5.
Разработать,концепциюпревентивнойперсонифицированнойпротивошоковой терапии в острый период после термической травмы.6. Определить значимые целевые точки интенсивной терапии, потребности ввазопрессорной,и/иликардиотоническойподдержке,и/илиβ-адренергической блокаде, обеспечивающие поддержание баланса междудоставкой и потреблением кислорода.7. Выявитьфакторырисканеблагоприятногоисхода,предикторывыживаемости и развития синдрома полиорганной недостаточности у детейс тяжелой ожоговой травмой.8. Научно обосновать клиническую эффективность разработанной концепцииинтенсивной терапии, направленной на профилактику шока и органнойдисфункции на основе результатов анализа течения острого периодаожогового повреждения.Научная новизнаВпервыев практикедетскойинтенсивнойтерапии на основаниикомплексного анализа клинического состояния, результатов, полученных впроцессепроведениямультимодальногомониторинга,построеныгемодинамические профили пациентов в первые 72 часа после ожоговогоповреждения.На основе комплексного изучения центральной гемодинамики с помощьюинвазивных и неинвазивных методов раскрыты закономерности развитияожогового повреждения, определяющие как фазу патологического процесса, так иконцепцию интенсивной терапии.Предложены новые подходы, научно обоснованы и определены критериидиагностики к установке диагноза шок, одновременно продемонстрировано, чтоинтерпретацияпоказателейтолькобазовогомониторинга,используемых для диагностики шока, является недостаточным.традиционно10Предложенаиобоснованаоценкаповышенныхуровнейиндексавнесосудистой воды легких, индексированных к росту ребенка, как предикторасиндрома полиорганной недостаточности (СПОН) и перегрузки жидкостью.Выявлены реальные клинические подходы и дана оценка интенсивнойтерапии тяжелого ожогового повреждения в стационарах РФ, различного уровня,полученные данные позволяют определить вектор дальнейших стратегическихнаправлений в детской интенсивной терапии и комбустиологии.Впервые представлен анализ вероятности выживаемости у детей с тяжелойтермической травмой.Разработана и апробирована концепция, позволяющая предупредитьразвитие шока или минимизировать неблагоприятные проявления данногоклинического состояния.Теоретическая и практическая значимость диссертацииПрименение в практической деятельности предложенной концепцииинтенсивной терапии способствует оптимальному ведению детей с тяжелойтермической травмой, основанной на превентивных мерах по развитию илипрогрессированиюшока,максимальнобыстройстабилизациисостояния,сокращению сроков пребывания в отделении реанимации и в стационаре в целом.Результатыисследованиямогутбытьпримененывповседневнойклинической практике отделений скорой медицинской помощи, интенсивнойтерапии общих и педиатрических стационаров.Научно-практические рекомендации, полученные в результате исследования,внедрены в практическую деятельность ГБУЗ ДГКБ №9 им.
Г.Н. СперанскогоДЗМ, региональных ожоговых центров, оказывающих помощь детям с тяжелыможоговым повреждением.Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе вНИИ хирургии детского возраста ФГБОУ ВО «РНИМУ имени Н.И.
Пирогова»(Университетская клиника на базе ГБУЗ «ДГКБ № 9 имени Г.Н. СперанскогоДЗМ»), на кафедре детской хирургии педиатрического факультета ФГАОУ ВО11Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовскийуниверситет), включены в программу образовательного форума «Ошибки,осложнения и опасности в анестезиологии и реаниматологии», проходящего врамкахреализациипрограммынепрерывногомедицинскогообразованияанестезиологов и реаниматологов различных регионов РФ, в программу цикла«Mother and child.
Adverse reaction» проводимого кафедрой анестезиологии иреаниматологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова (Сеченовскийуниверситет)обучающегокурсапрофессиональногообразованияпоспециальности анестезиология – реаниматология (СЕЕА) под эгидой EuropeanSociety of Anesthesiology (ESA) и World Federation of Societies of Anesthesiologists(WFSA).Методология и методы исследованияВ работе использованы общие, частные и конкретные принципы научногопознания, включающие как теоретические (абстрагирование, идеализация,формализация,синтез,индукция,эмпирические(наблюдение,дедукция,сравнение,счет,экспериментально-теоретические(анализ,моделирование,логическийгипотетический,аксиоматика,измерение,синтез,иобобщение),тесты)индукция,историческиеидедукция,методы)спроведением системного анализа существующей проблемы – интенсивной терапииострого периода тяжелого ожогового повреждения у детей.Основные положения, выносимые на защиту1.вОпределена взаимосвязь отказа от применения наркотических анальгетиковдогоспитальномпериодеивысокойоценкойпоболевымшкалам,соответствующим 3 баллам и выше.2.Установлено, что внутривенное введение сбалансированных кристаллоидови 5% раствора альбумина как базовых жидкостей с момента поступления пациентав стационар, в сочетании с ранней энтеральной нагрузкой приводит к сокращениюобщих объемов инфузионной терапии, по сравнению с традиционно применяемой12формулой Parkland, не сопровождается увеличением длительности пребывания встационаре, ростом числа осложнений, и является патогенетически обоснованной.3.Доказано отрицательное влияние перегрузки жидкостью на течениеожогового повреждения с развитием синдрома полиорганной недостаточности.4.Определено, что гипердинамическое состояние у детей с обширнымиожогами формируется к окончанию первых, началу вторых суток послеповреждения и нуждается в активной коррекции.5.Установлены факторы, оказывающие влияние на показатель выживаемости удетей с тяжелой ожоговой травмой.6.Выявлены тактические расхождения интенсивной терапии тяжелогоожогового повреждения у детей в стационарах различного уровня.7.Продемонстрировано, что применение персонифицированной концепцииинтенсивной терапии, построенной на основании данных, полученных в результатемультимодального мониторинга, позволяет определить патофизиологическуюфазу ожогового повреждения и объективизировать тактические и стратегическиеподходы к лечебной тактике и диагностике шока.Степень достоверности и апробация основных положений работыНаучные положения, выводы и рекомендации, содержащиеся в диссертации,соответствуют поставленным задачам, получены с использованием современныхметодическихподходов,статистическогоанализарезультатов,большогоклинического материала, проанализированного и сопоставленного с имеющимисяв литературе данными.Материалы исследования представлены на 25th Annual Congress ESICM,Lisbon, Portugal, 13.10.12 – 17.10.12; 13 съезде Федерации анестезиологов иреаниматологов, Санкт-Петербург, Россия, 22.09.12 – 25.09.12; XII научнопрактической конференции с международным участием «Безопасность больного ванестезиологии и реаниматологии» 26.06.2014; International Emergency &Catastrophe Conference, Dubai, UAE, 21.03.2016 – 24.03.2016; Всероссийскойнаучно-практическойконференции(15-гоВсероссийскогоконгресса),13посвященной 85-летию кафедры и клиники военно-полевой хирургии ВМедА им.С.М.
Кирова, Санкт-Петербург, Россия, 9.06.16 – 10.06.16; 15 съезде Федерациианестезиологов и реаниматологов, Москва, Россия, 17.10.16 – 20.10.16;Всероссийской конференции «Оказание скорой и неотложной медицинскойпомощи раненым и пострадавшим при массовом поступлении» 3-й съезд врачейнеотложной медицины, г. Москва, Россия, 6.10.16 – 7.10.16; EURO ASIA ESICMIntensive Care Conference, Hong Kong, 6.04.17 – 8.04.17; IX Всероссийскоммеждисциплинарном научно-практическом Конгрессе с международным участием«Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. V Михельсоновскиечтения» Санкт-Петербург, Россия, 07.10.17 – 10.10.17; VI Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Неотложная детскаяхирургия и травматология», Москва, Россия, 16.02.18 – 18.02.18; III Московскомгородском съезде анестезиологов и реаниматологов «Междисциплинарный подходв анестезиологии и реаниматологии», Москва, Россия, 26.04.18 – 27.04.18;Всероссийском конгрессе с международным участием "Актуальные вопросымедицины критических состояний", Санкт-Петербург, Россия, 11.05.18 – 13.05.18;XVIIСъездеОбщероссийскойобщественнойорганизации«Федерацияанестезиологов и реаниматологов» (ФАР), Санкт-Петербург, Россия, 28.09.18 –30.09.18; 4-ом Съезде врачей неотложной медицины с международным участием«Роль больниц скорой помощи и научно-исследовательских институтов скороймедицинской помощи в снижении предотвратимой смертности среди населения»,приуроченному к празднованию 95-летия НИИ СП им.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
