Диссертация (1174197), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Будкевич Л.И. (Москва), академик РАН,Баиндурашвили А.Г. (Санкт-Петербург), разработку мер интенсивной терапииведут проф. Лекманов А.У. (Москва), проф. Шень Н.П. (Тюмень).В ГБУЗ ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ (до 1993 года носила имяреволюционера Ф.Э. Дзержинского) вопросы патофизиологии и интенсивнойтерапии тяжелой ожоговой травмы у детей всегда являлись предметом научныхисследований, начиная с середины 70-х годов прошлого столетия выходятдиссертации Беловой Н.Л., «Состояние газообмена и кислотно-щелочногоравновесия крови при ожоговой болезни у детей», 1975 г., Колотухина А.И.«Состояние системы кровообращения в отдаленном периоде ожоговой болезни удетей», 1980 г., Бутаевой И.С.
«Состояние центральной и периферическойгемодинамики у детей с ожоговым шоком», 1982 г., Мамедова И.М. «Нарушенияфункции внешнего дыхания и газового состава крови в острый период ожоговойтравмы у детей», 1991 г., Астамирова М.К. «Роль нарушений центральнойгемодинамики и их влияние на доставку кислорода тканям в остром периодеожоговойтравмыудетей»,2001г.,СтаростинаО.И.«Оптимизациядиагностического и лечебного процессов у детей с термическими поражениями наоснове информационных технологий», 2008 г., каждая из которых была актуальной58для своего времени и вносили свой вклад в концепцию интенсивной терапии детейс тяжелым ожоговым повреждением.К сожалению, нельзя не обратить внимание на тот факт, что в период с 1945по 1999 год научные исследования из СССР и России, посвященные детскойожоговой травме занимали шестое место по числу публикаций в мире, то в период2000 – 2013 год мы не находим работы из Российской Федерации в рейтинге поданной тематике [299] (рисунок 11).Рисунок 11 – Рейтинг стран по числу публикаций посвященных детской ожоговойтравме (McDowell D.T.
et al. Pediatric burns research: A history or an evolution? //Burns. 2015. № 7 (41). p. 1559)1.7 Персонифицированный подход как часть 4П – медициныТенденции развития современной медицины связаны с достижениямиактивно разрабатываемого направления 4П – медицины, построенной напринципах персонализированного подхода к здоровью человека и интегрирующейв себе понятия персонализации (индивидуальный подход к каждому пациенту),предикции (создание вероятностного прогноза здоровья), превентивности(предотвращение появления заболеваний), партисипативности (мотивированноеучастие пациента) [48, 232].Персонифицированный подход к каждому пациенту на сегодняшний деньпреподносится как новое направление как в отечественной, так и мировоймедицине,ивширокомтолкованиитермин«персонифицированная»подразумевает концепцию профилактики и лечения заболеваний используя59индивидуальные характеристики каждого человека (генов, окружающей среды,образа жизни) [238, 491].
Данная модель подразумевает, что каждый отдельновзятый пациент будет в центре внимания системы здравоохранения в будущем.Однако предлагаемая концепция далеко не нова, еще в начале XIX века одиниз основоположников отечественной медицины Матвей Яковлевич Мудров (1776–1831) выдвинул важнейший тезис, определивший вектор развития отечественноймедицины: «Не должно лечить болезни по одному только ее имени, не должнолечить и самой болезни, для которой часто мы и названия не находим…, а должнолечить самого больного… Одна и та же болезнь, но у двух различных больныхтребует весьма разнообразного врачевания» [33, 42]Принцип, лежащий в основе персонифицированной медицины, заключаетсяв том, что одно и то же лечение может быть неэффективным для всех пациентов.Актуальным становится вопрос, если только у 20% пациентов мы наблюдаемулучшение от лечения, почему 80% пациентов получают идентичное лечение? Илиесличастьпациентовбудетиспытыватьнеблагоприятныеэффектыотмедицинского вмешательства без какого-либо положительного эффекта, почемубы не избежать такого лечения у данных пациентов? При таком подходе числобольных с неблагоприятными результатами станет минимальным [374].К сожалению, пациенты в критических состояниях, значительно отличаются,например от пациентов с онкологическими заболеваниями, где наблюдаютсязначительные успехи персонализированного подхода к терапии, и результатылечения рака молочной железы [310], отдельных форм рака легких [286], лишьподтверждают данное положение.Рандомизированные контролируемые клинические исследования (РКИ) несмогли обеспечить необходимое направление для диагностики и леченияпациентов в критических состояниях.
Исследования, основанные на идее, чтодоказательства для терапии каждого отдельно взятого пациента могут бытьдостигнуты только путем демонстрации эффективности одного метода лечения наддругим в больших группах пациентов, к сожалению, себя не оправдали. РКИнеспособны продемонстрировать выгоды того или иного вида лечения у60гетерогенныхгруппбольных,предсказатьфизиологическийответнавмешательство у каждого отдельного пациента. Недостатки РКИ приводят кпредположению, что такие исследования следует прекратить, и сосредоточиться наболее персонализированном подходе для определения оптимальной терапии длякаждого пациента индивидуально [292].В классическом варианте персонифицированная медицина подразумеваетанализгенетическогопрофиляиразличныхбиохимическихмаркеров.Исследования демонстрируют, что генетический профиль, транскрипционныефакторы и уровни лабораторных биомаркеров у пациентов в критическомсостоянии постоянно изменяются [77, 123].Эти аспекты традиционной персонализированной медицины привелиисследователей к идеи, что и изменения физиологических показателей, в том числегемодинамических также необходимо рассматривать в аспекте индивидуальногоподбора компонентов интенсивной терапии у пациентов в критическом состоянии,поскольку они также изменяются во времени в ответ на заболевание, травму икомпоненты проводимого лечения [185, 343].
Необходимое взаимодействие междумакро-имикроциркуляцией,гемодинамическихпоказателейоснованноеполучилонакоррекцииназваниесистемных«гемодинамическаясогласованность» [241].1.8 Выживаемость и летальностьВ целом в нашей стране за медицинской помощью по поводу ожоговежегодно обращаются 75 – 77 тысяч детей, что составляет 33,5 – 38,0% от общегочисла пострадавших от ожогов [14]. На 1289 детских ожоговых койках (0,2 на 10тыс. населения) в 2013 году было пролечено 32,6 тыс.
детей, средний койко-деньсоставил 18 [15].В Соединенных Штатах Америки (США), около 15000 детей проходятстационарное лечение с различными термическими повреждениями [80],смертность от которых за прошедшие десятилетия постоянно уменьшается, чтосвязано с развитием специализированных ожоговых центров [159, 349], прогрессу61в хирургических методах лечения и более безопасному анестезиологическомуобеспечению. В 1949 году Bull&Squire по результатам работы своего ожоговогоотделения впервые опубликовали данные, показывающие при какой площадиожога можно ожидать 50% показатель летальных исходов в разных возрастныхгруппах.
Из представленного отчета следует, что среди детей в возрасте от 0 до 14лет с ожогами, занимающими 49% ОППТ, почти половина должна была умереть[121]. Эта трагическая статистика претерпела значительные изменения, ипоследние публикации указывают на 50% показатель летальности в даннойвозрастной группе при ожогах до 98% поверхности тела [218]. Sheridan et al. [415]считают, что здоровый ребенок с любой площадью ожога должен выжить.По мнению некоторых российских авторов глубокие ожоги площадью более60% поверхности тела у детей практически несовместимы с жизнью [58].Показателиобщейлетальностисоставилив2015годусредигоспитализированных взрослых с ожогами – 7,2%, у детей – 0,8%.
Статистическиеданные получены на основе анализа, проведенного по 25 ожоговым центрам иотделениям, представляющим практически все регионы РФ [4].В 2016 году средняя летальность среди госпитализированных детей сожогами в РФ составила 0,4%, (таблица 2), однако необходимо указать, чтобольшинство госпитализированных детей с ожогами (70,6%) имели площадьпоражения менее 10%, а наиболее тяжелая группа больных с площадью поражения50% поверхности тела и более составила лишь 1,2% от всех госпитализированныхдетей с ожогами [5] и объективные данные по показателю летальности у даннойкатегории пострадавших к сожалению отсутствует.Таблица 2 – Основные статистические показатели 2016 года по лечениюгоспитализированных детей с ожогами в Российской ФедерацииСредняя продолжительность стационарного леченияСредняя занятость койки для лечения больных с ожогамиСредний оборот койки для лечения больных с ожогамиСредняя летальность среди госпитализированных детей сожогамиСредняя «загруженность» ожоговых коек для детей12,8 койко-дня278,6 дней в году27,50,4%73,2%62В США за 2015 год American Burn Association (ABA) опубликовала данныеиз которых следует что число смертельных исходов во всех возрастных группахсоставляет от 0,1 до 1% [80] (рисунок 12).Рисунок 12 – Летальность в различных возрастных группах, в зависимости отплощади ожогового повреждения (представлено как число летальных исходов кобщему количеству пациентов в возрастной группе)Для сравнения с Российскими статистическими показателями приведемданные полученные из педиатрических ожоговых центров в США, в которыхконцентрируется пациенты с максимальной площадью ожогового повреждения:Shriners Hospitals в Га́лвестоне, где за 20-летний период с 1989 по 2009 год средняягоспитальная летальность составляла 2,8% [473] и Parkland Hospital в Далласе, гдепоказатель госпитальной летальности у детей с ожогами составляет 2,5% [395].1.9 Финансовые затраты интенсивной терапииНесмотря на то, что оценка финансовых затрат направленных наинтенсивную терапию пациентов с ожоговой травмой не входит в программуисследования необходимо сказать, что стоимость комплексного лечения больных собширными ожогами более 50% ОППТ различной локализации, в том числетермоингаляционном повреждении в г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
