Диссертация (1174197), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Москве в рамках территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования (ОМС) в 2018 годусоставляла 1694843 рубля [64], что эквивалентно 27638 долларам США($). В свою63очередь затраты наших зарубежных коллег при лечении аналогичной категориипострадавших составляет 71289$ в Бразилии [81], 77965$ в Тайване [297] средняястоимость лечения тяжелой термической травмы в ожоговых центрах Европысоставляет 167353 евро (€) что эквивалентно 206463 $ [301]. В США согласноданным National Burn Repository Annual Report за 2016 год затраты на лечениепострадавших с ожогами на ОППТ ≥ 10% в среднем составляют 257582$ [80].Резюме к главе I.
Представлен анализ мировой литературы по проблемеинтенсивной терапии ожогового повреждения, основные исторические моментыпредставлены в хронологической последовательности, показано, что именнопоследние десятилетия ознаменовались наибольшими успехами в лечениитяжелогоожоговогоповреждения.Несмотряназначительноеснижениелетальности среди пациентов с тяжелой ожоговой травмой обусловленноеоптимизацией интенсивной терапии, профилактике и лечению инфекционныхосложнений,раннемуначалуэнтеральногопитания,коррекциигиперметаболического ответа, активной хирургической тактикой со стороныкомбустиологов, до настоящего времени остаются нерешенными целый рядпроблем: отсутствие единых подходов к интенсивной терапии детей с тяжелыможоговым повреждением, оптимизация догоспитальной помощи, разработкаадекватных режимов инфузионной терапии, выбор средств для ее проведения,необходимый объем неинвазивного и инвазивного мониторинга, определение еецелевых точек, борьба с гиперкатаболическим состоянием.Именно решению этих проблем в аспекте персонифицированного ипревентивного подхода к интенсивной терапии и посвящена данная работа.64Глава 2.
Материалы и методы исследования2.1 Общая характеристика больныхВ основу работы положен анализ комплекса мер интенсивной терапии,обследования, лечения и исходов у 1382 детей в возрасте от 0 до 18 лет с диагнозомтяжелого ожогового повреждения, что по определению ABA подразумевает ожогна площади 20% ОППТ и больше, ожоги 10 – 20%, включающие глаза, уши, лицо,конечности или промежность, пациентов с термоингаляционным поражением,поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии Детской городскойклинической больницы им.
Г.Н. Сперанского ДЗМ в период с 1 января 2009 годапо 31 декабря 2017 года в первые 72 часа после травмы.Исследование одобрено Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО«Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» (протокол №171 от 29 января 2018 г.) и Этическим комитетом при ГБУЗ«ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ» (протокол №19 от 19 января 2018 г.)Этапность интенсивной терапии у детей с обширными термическимиповреждениями в острый период, последовательность патофизиологическихсдвигов, клинические подходы специалистов, оказывающих помощь детям,послужили основой для решения поставленных задач и определили девять научноклинических направлений исследования:1) Аудит эффективности обезболивания в догоспитальном периоде оказаниямедицинской помощи – 232 пациента;2) Поиск оптимальной формулы для стартовой инфузионной терапии и объемовэнтеральной нагрузки – 50 пациентов;3) Клиническая эффективность применения инвазивного мониторинга – 26пациентов;4) Сравнение инвазивных и неинвазивных методов определения параметровцентральной гемодинамики – 15 пациентов;5) Определение гемодинамического профиля у детей в первые часы послеожоговой травмы – 24 пациента;656) Выявление роли повышения уровней индексированных показателейвнесосудистой воды легких в развитие СПОН – 33 пациента;7) Диагностика и возможности коррекции гипердинамического состояния – 40пациентов;8) Оценка выживаемости у детей с тяжелой ожоговой травмой доставленных впервые 72 часа после повреждения – 1382 пациента;9) Выявление текущих клинических подходов к интенсивной терапии тяжелогоожогового повреждения – анкетирование в интерактивном режиме 56 врачейанестезиологов – реаниматологов, оказывающих помощь детям с тяжелымитермическими повреждениями в условиях отделения реанимации иинтенсивной терапии.Распределение пациентов по площади ожогового повреждения произведеносогласно рекомендациям ВОЗ, для первичной статистической разработкипациентов с термической травмой и представлено в соответствии с рубрикой T31 –МКБ – 10 (таблица 3).Таблица 3 – Распределение пациентов по площади ожогового поврежденияДиагноз по МКБ 10n% от общегочисла пациентовT31.1 Термический ожог 10 – 19% поверхности тела,включающие глаза, уши, лицо, конечности илипромежность94668,5%T31.2 Термический ожог 20 – 29% поверхности тела1309,4%T31.3 Термический ожог 30 – 39% поверхности тела1238,9%T31.4 Термический ожог 40 – 49% поверхности тела795,72%T31.5 Термический ожог 50 – 59% поверхности тела423,0%T31.6 Термический ожог 60 – 69% поверхности тела312,2%T31.7 Термический ожог 70 – 79% поверхности тела120,9%66Диагноз по МКБ 10n% от общегочисла пациентовT31.8 Термический ожог 80 – 89% поверхности тела161,2%T31.9 Термический ожог 90% поверхности тела илиболее30,2%Всего1382100%Тяжесть ожогового повреждения оценивали по шкале ABSI (Abbreviated BurnSeverity Index).
В шкале проводится оценка по пяти показателям: пол, возраст,наличие термоингаляционного повреждения, наличию глубоких ожогов и общемупроцента термического поражения (таблица 4). С оценкой по шкале ABSI более 6баллов, что соответствует средней угрозе для жизни, мы наблюдали 230 детей(16,6%).Таблица 4 – Распределение пациентов по шкале ABSIОценка пошкале ABSIУгроза дляжизни2–34–56–78–910 – 1112 – 13Очень низкаяУмереннаяСредняяЗначительнаяСерьезнаяМаксимальнаяВероятностьвыживания(%)≥ 999880 – 9050 – 7020 – 40≤10Всегоn%998154142382822138272,2%11,1%10,3%2,7%2,0%1,6%100,0%2.2 Методы исследованияПри поступлении в реанимационный зал отделения интенсивной терапиикаждый пациент обследован мультидисциплинарной бригадой врачей в составекомбустиолога и/или детского хирурга, анестезиолога – реаниматолога, последующей схеме:Получение кратких анамнестических данных о дате, времени и характере(горячая жидкость, пламя, электричество, химический фактор) ожоговогоповреждения, продолжительности транспортировки, проведенного обезболивания67(наркотические, ненаркотические, дозы, путь введения), качественного состава иобъеме применяемых инфузионных сред.Первичный клинический осмотр проводился по традиционной схеме: оценкавитальных функций, измерение роста и веса пациента, термометрии, частотысердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД) неинвазивнымметодом, частоты дыхания (ЧД), пульсоксиметрии (SpO2).
Расчет общей площадиповерхности тела производили по формуле Mosteller1:ОППТ(м2 ) = �масса(кг)×рост(см)3600(13)Оценка площади и глубины ожоговых ран проводилась визуально срегистрацией на схеме Lund – Browder (рисунок 13), как на бумажном носителе,так и используя специализированные компьютерные программы, в приложениидля смартфона (рисунок 14), и для настольного компьютера (рисунок 15), чтопозволяет оперативно оценить площадь ожогового повреждения с последующимналожением повязок в условиях аппаратно – масочной севофлурановой анестезии.Рисунок 13 – Оригинальная схема Lund – Browder (The estimation of areas of burnsLund CC, Browder NC // Surg Gynecol Obstet.
1944;79:352.)1Mosteller RD. Simplified Calculation of Body Surface Area. N Engl J Med. 1987 Oct 22;317(17):1098. (letter)68Всем детям был установлен катетер водну или несколько центральных вен,уретральныйкатетер,назогастральныйзонд.Оценка боли проводилась по шкаламFLACC(Face,Legs,Activity,Cry,Consolability) у детей до 3 лет (таблица 5).У детей старшего возраста оценкапроводилась с помощью шкалы Wong –Baker FACES (рисунок 16).ВпредставленныхшкалахРисунок 14 – Скриншот приложения минимальная оценка составляет – 0 баллов,для смартфона NSW Traumaмаксимальная – 10 баллов, соответственно,(Agency for Clinical Innovation)чем выше оценка, тем сильнее боль идискомфорт у ребенка.Рисунок 15 – Скриншот программы для автоматического расчета площадиожогового повреждения SAGE II™ Burn Diagramming, Copyright © 1987 – 2018 –SageDiagram, LLC69Таблица 5 – Поведенческая шкала FLACC (From Merkel, S.
I., Voepel – Lewis, T.,Shayevitz, J. R., & Malviya, S. (1997). The FLACC: A behavioral scale for scoringpostoperative pain in young children. Pediatric Nursing, 23(3), 293 – 297)ПараметрыЛицоНогиДвиженияПлачНасколькоподдаетсяуспокоениюХарактеристикаБаллыНеопределенное выражение или улыбка0Редка – гримаса или сдвинутые брови. Замкнутость, непроявляет интереса1Частое или постоянное дрожание подбородка, сжиманиечелюстей2Нормальное положение, расслабленность0Не может найти нормального положения, постояннодвигает ногами, ноги напряжены1Брыкание или поднимание ног2Лежит спокойно, положение нормальное, легко двигается0Корчится, сдвигается вперед и назад, напряжен1Выгибается дугой, ригидность, подергивания2Нет плача (в состоянии бодрствования и во сне)0Стонет или хнычет, время от времени жалуется1Долго плачет, кричит или всхлипывает, часто жалуется2Доволен, спокоен0Успокаивается от прикосновений, объятий, разговоров,можно отвлечь1Трудно успокоить2Рисунок 16 – Шкала Wong-Baker FACES (Wong – Baker FACES Foundation(2016).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
