Диссертация (1174197), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Общий объём инфузии (4 мл/кг × % ожоговой поверхности) +физиологическая потребность из расчета 1мес – 1 лет – 120 мл кг/сут; 1 – 2 года –100 мл кг/сут; 2 – 5 лет – 80 мл кг/сут; 5 – 10 лет – 60 мл кг/сут; 10 – 18 лет – 50 млкг/сут из которых 80% составляли кристаллоидные растворы без глюкозы и 20%составлял ГЭК 130/0,4 2, первая половина расчетных жидкостей вводилась втечение первых 8 часов, с момента травмы, а вторая половина в течение оставшихся16 часов. Энтеральная нагрузка в данной группе осуществлялась по требованию.Мониторируемыепоказатели.Вкачествепоказателяадекватностипроведения терапии в первые 24 часа выбран почасовой темп диуреза.
Адекватныйтемп принят за 0,75 – 2 мл/кг/час. Контроль за темпом диуреза осуществлялсяежечасно с записью в карте интенсивной терапии. Продолжительностьгоспитализации и наличие или отсутствие летальных исходов, оценивалась поокончании пребывания в стационаре.В зависимости от темпа диуреза скорость и объем инфузионной терапииподвергались коррекции каждому пациенту в персонифицированной группеиндивидуально по следующему алгоритму: в случае уменьшения темпа диурезаменее чем 0,75 мл/кг/час последовательно в течение двух часов, после первоговосьмичасового этапа терапии, скорость инфузионной терапии увеличивали,используя коэффициент ×2.
В случае если темп диуреза оставался в пределах 0,75– 2 мл/кг/час – скорость инфузии не изменялась. В случае если темп диурезапревышал 2 мл/кг/час последовательно в течение 2 часов после первогоКлиническое исследование проводилось в период с 1 июля 2013 по 1 июля 2015 г. С 09.06.16согласно инструкции по применению препарата Волювен (ГЭК 130/0,4), регистрационноеудостоверение П N011337/01, при ожогах противопоказано [62].294восьмичасового этапа терапии, скорость инфузионной терапии уменьшали,используя коэффициент ÷ 2.При сравнении групп получены следующие результаты.
Продолжительностьгоспитализации составила в персонифицированной группе 13,37 [10,2;16,43] и впротокольной 13,96 [10,6;15,88] дня, что было статистически не значимым P > 0,05.Общий объем инфузионной терапии в персонифицированной группе 3,5 [3,3;3,8]мл/кг/час и в протокольной 7,4 [6,7;7,7] мл/кг/час, взаимоотношения междугруппами статистически значимое (P < 0,05). Показатели энтеральной нагрузкисоставили 3,7 [2,2;4,1] мл/кг/час и 1,1 [0,8;1,5] мл/кг/час в персонифицированнойгруппе и протокольной группе соответственно, взаимоотношения между группамистатистическизначимое(P<0,05).Показательтемпадиурезавперсонифицированной группе составил 1,0 [0,7;1,5) мл/кг/час и в протокольной 2,0[1,8;2,5] мл/кг/час, взаимоотношения между группами статистически значимое (P< 0,05). Летальных исходов в обеих группах не было.
Случаев острой почечнойнедостаточности не зарегистрировано. Сводные данные результатов исследованияпредставлены в таблице 12.Таблица 12 – Сводные данные по результатам исследования темпа диуреза,инфузионной терапии, энтеральной нагрузки и продолжительностигоспитализацииПоказательПерсонифицированная ПротокольнаягруппагруппаМедианаМедиана[Q25%;Q75%][Q25%;Q75%]Уровень Р(КритерийМанна – Уитни)Темп диуреза(мл/кг/час)1,0 [0,7;1,5]2,0 [1,8;2,5]Р < 0,05Темп инфузионнойтерапии (мл/кг/час)3,5 [3,3;3,8)7,4 [6,7;7,7]Р < 0,05Темп энтеральнойнагрузки (мл/кг/час)3,7[2,2;4,1]1,1 [0,8;1,4]Р < 0,05Продолжительностьгоспитализации(дней)13,37 [10,2;16,43]13,96[10,6;15,88]Р > 0,05953.3 Клиническая эффективность применения расширенного мониторингапараметров центральной гемодинамики, транспорта кислорода и маркеровтканевой гипоксииДизайн:обсервационное,нерандомизированное,проспективное,неконтролируемоеЧисло пациентов – 26 детейВозраст 1 – 17 летКритерии включения: ожоговое повреждение горячей жидкостью или пламенем наОППТ от 40 до 90% и оценкой по шкале ABSI ≥ 6, доставленные вспециализированный ожоговый стационар из других лечебных учреждений от 24до 72 часов после повреждения.Критерии исключения: длительность от момента травмы до поступления вспециализированный стационар более 72 часов, врожденные пороки сердца икардиохирургические вмешательства в анамнезе.Продолжительность исследования: 5 летДлительность наблюдения за пациентом: 24 часаПодробная характеристика пациентов представлена в таблице 13.Таблица 13 – Общая характеристика пациентовПоказательВозраст (годы)Вес (кг)Рост (см)ОППТ (м2)Общая площадь ожогового повреждения (%)Оценка по шкале ABSIОжог пламенем (n/%)Ожог горячей жидкостью (n/%)Ожог вольтовой дугой (n/%)Пол (м/ж, %)Термоингаляционное повреждение (n/%)ИВЛ (n/%)M ± SD8,9 ± 4,634 ± 18,5131,4 ± 30,11,1 ± 0,458,7 ± 13,78,0 ± 1,618(69,2%)4(15,4%)4(15,4%)17/9, 65%/35%7(26%)12/4696Представлена группа пациентов детей с критическими и сверхкритическимиожогами со средней оценкой по шкале ABSI 8 баллов, что соответствуетвероятности выживания менее 70%.Припоступленииубольшинствапострадавшихдиагностировангиперкинетический тип гемодинамики с высокими показателями СИ и УИ иотносительно сниженным показателем иОПСС.Анализ лабораторных данных демонстрирует умеренно сниженный уровеньScvO2, и умеренно повышенный уровень лактата крови.Процесс интенсивной терапии сопровождался статистически значимымиизменениями показателей центральной гемодинамики в виде повышения иОПСС,снижения УИ и СИ.
Изменения показателя уровня индекса доставки кислорода(DO2I) не носили статистической значимости и сохранялись на достаточно высокомуровне в течение всего исследования. Индекс потребления кислорода (VO2I)демонстрирует умеренное повышение во всех временных точках, однакотенденция к снижению имела статистическую значимость.При оценке показателя утилизации кислорода медиана при поступлении дляERO2 составила 30,6%, для EIO2– 29,8%. Уровень индекса потребления кислородаснижался на протяжении всего исследования. Динамика интегральных показателейутилизации кислорода представлена на рисунках 24 – 25, и демонстрируютпрогрессивное статистически значимое снижение уровней ERO2 и EIO2 исокращение величины межквартильного размаха во всех временных точках.97Рисунок 24 – Динамика показателя ERO2 у пациентов через 1,12 и 24 часа послепоступленияРисунок 25 – Динамика показателя EIO2 у пациентов через 1,12 и 24 часа послепоступления98В свою очередь со стороны лабораторных маркеров показатели ScvO2 имеличеткую тенденцию к повышению, уровень лактата снижался, динамика носиластатистически значимый характер.Темп инфузионной терапии при поступлении составлял 7,1 мл/кг/час.
Темпдиуреза за первый час пребывания составлял 3,4 мл/кг/час. При этом иВСВЛ невыходил за пределы референтных показателей на всех этапах исследованиянесмотря на статистически значимое изменение динамики показателя вовременных точках. Дальнейшая инфузионная терапии проводилась с меньшейскоростью и к завершению исследования составляла 1,8 мл/кг/час, также мынаблюдали снижение темпа диуреза, однако показатель не выходил за минимальнодопустимый установленный в 0,75 мл/кг/час.
Сводные данные и статистическаязначимость представлена в таблице 14.На момент приема в наш стационар 16 пациентов (61,54%) получалиинфузию допамина и/или добутамин в дозах 5 – 15 мкг/кг/мин. На основаниииндивидуальнойинтерпретацииполученныхврезультатеинвазивногомониторинга гемодинамики в течении 12 часов пребывания проведена коррекцияскорости введения жидкостей, у 14 из 16 пациентов прекращена инфузия допаминаи/или добутамина, 13 пациентам к терапии подключен норадреналин в дозах 0,05 –0,1 мкг/кг/мин, 23 пациентам в комплексную терапию подключены β-блокаторы, к24 часу инфузию норадреналина получали 6 пациентов, 24 пациента β-блокаторы.Ни у одного из пациентов на момент поступления в наш стационар мы ненаблюдали введения норадреналина, и препаратов с целью β-адренергическойблокады.
Сводные данные и статистическая значимость по применениювазопрессорной,кардиотоническойприведена в таблице 15.терапиииβ-адренергическойблокадеТаблица 14 – Сравнение показателей центральной гемодинамики, транспорта кислорода, маркеров тканевой гипоксии,темпа инфузионной терапии и диуреза у пациентов через 1,12 и 24 часа после поступленияПоказательСИ (л/мин/м2)иОПСС (дин×с×см-5/м2)УИ (мл/м2)ScvO2 (%)Лактат (ммоль/л)DO2I(мл/мин/м2)VO2I (мл/мин/м2)ERO2 (%)EIO2 (%)иВСВЛ (мл/м)Темп инфузионнойтерапии (мл/кг/час)Темп диуреза(мл/кг/час)Через 1 час послепоступленияМедиана[Q25%;Q75%]5,9[4,9;6,3]891,5[858,0;1017,0]53,5[44,0;58,0]61,0[52,0;69,0]3,14[1,86;4,05]925,8[747,8;1046,4]298,3[204,4;384,2]30,6[21,1;43,3]29,8 [18,8;42,9]214 [291;430]Через 12 часов послепоступления Медиана[Q25%;Q75%]Через 24 часа послепоступления Медиана[Q25%;Q75%]Уровень Р(КритерийФридмана)5,2[4,4;5,5]1238,5[1159,0;1417,0]41,0[36,0;46,0]66,0[58,0;71,0]1,89[1,54;2,18]810,8[751,9;950,7]250,8[200,8;322,5]32,0[23,2;38,9]30,9[21,6;37,8]271 [200;382]5,2[4,4;5,7]1162,5[1004,0;1331,0]45,0[42,0;47,0]72,0[67,0;77,0]2,11[1,12;2,74]814,6[713,5;933,9]207,2[187,7;239,7]26,2[23,1;31,5]25,4[20,8;30,5]285 [214;347]0,03617<0,00001<0,000010,001040,005020,389810,000560,007590,012330,002827,1[6,1;8,2]5,9[5,4; 6,5]4,1[3,4;5,2]<0,000013,4[2,8;4,6]2,4[1,8;3,3]1,8[0,9;2,3]<0,00001100Таблица 15 – Сравнительная характеристика применения вазопрессорной,кардиотонической поддержки, β – адренергической блокады у пациентов через1,12 и 24 часа после поступленияАнаприлин или атенололЗначениеПропорция (%)НетДаЧерез 1 час после поступления2600,00Через 12 часов после поступления32388,46Через 24 часа после поступления22492,31Q – критерий Кохрана46,0833DF2Значимость<0,001НорадреналинЗначениеПропорция (%)НетДаЧерез 1 час после поступления2600,00Через 12 часов после поступления131350,00Через 24 часа после поступления20623,08Q – критерий Кохрана19,5385DF2ЗначимостьДопамин и/или добутамин<0,001ЗначениеПропорция (%)НетДаЧерез 1 час после поступления101661,54Через 12 часов после поступления2427,69Через 24 часа после поступления2513,85Q – критерий КохранаDF28,13332Значимость<0,001Проведенный анализ по Спирмену между показателями ERO2 и ScvO2продемонстрирован сильный уровень корреляции, которая носит обратныйхарактер во всех временных точках.
Сводные данные представлены в таблице 16 ина рисунке 26.101Таблица 16 – Корреляционный анализ по Спирмену между показателями ERO2 иScvO2 через 1,12 и 24 часа после поступленияКоэффициенткорреляции ранговСпирмена (rho)Доверительныйинтервал 95% дляrhoУровень P1 час12 часов24 часа-0,933-0,976-0,953от -0,970 до 0,854от -0,989 до 0,947от -0,979 до 0,897<0,0001<0,0001<0,0001Рисунок 26 – Диаграммы дисперсии между показателями ERO2 и ScvO2 через 1,12 и 24 часа после поступленияАналогичный анализ, проведенный между показателями EIO2 и ScvO2,продемонстрировал сходные результаты.
Сводные данные представлены в таблице17 и на рисунке 27.Таблица 17 – Корреляционный анализ по Спирмену между показателями EIO2 иScvO2 через 1,12 и 24 часа после поступленияКоэффициенткорреляции ранговСпирмена (rho)Доверительныйинтервал 95% для rhoУровень P1 час12 часов24 часа-0,928-0,972-0,934от -0,968 до 0,844<0,0001от -0,988 до 0,938<0,0001от -0,970 до 0,857<0,0001102Рисунок 27 – Диаграммы дисперсии между показателями EIO2 и ScvO2 через 1, 12и 24 часа после поступленияВ свою очередь не выявлено статистически значимой корреляционной связимежду показателями уровня лактата и ScvO2, что демонстрирует таблица 18 ирисунок 29.Таблица 18 – Корреляционный анализ по Спирмену между показателями лактатаи ScvO2 через 1,12 и 24 часа после поступленияКоэффициенткорреляцииранговСпирмена (rho)Доверительныйинтервал 95%для rhoУровень P1 час12 часов24 часа0,09640,210-0,187от -0,302 до 0,466от -0,193 до 0,552от -0,536 до 0,216P = 0,6395P = 0,3040P = 0,3592Рисунок 28 – Диаграммы дисперсии между показателями лактата и ScvO2 через 1,12 и 24 часа после поступления103Не выявлено статистически значимой корреляционной связи между темпоминфузионной терапии и показателем иВСЛВ(мл/м), что демонстрирует таблица 19и рисунок 30.Таблица 19 – Корреляционный анализ по Спирмену между темпом инфузионнойтерапии и показателем иВСЛВ(мл/м) через 1, 12 и 24 часа после поступленияКоэффициенткорреляциирангов Спирмена(rho)Доверительныйинтервал 95%для rhoУровень P1 час12 часов24 часа0,2080,163-0,135от -0,195 до 0,551от -0,239 до 0,518от -0,496 до 0,267P = 0,3076P = 0,4256P = 0,5123Рисунок 29 – Диаграммы дисперсии между темпом инфузионной терапии ипоказателем иВСЛВ(мл/м) через 1, 12 и 24 часа после поступления3.4 Гемодинамический профиль в первые часы после поврежденияДизайн: обсервационное, нерандомизированное, проспективное, контролируемоеЧисло пациентов – 24 ребенкаВозраст 6 месяцев – 13 летКритерии включения: ожоговое повреждение горячей жидкостью или пламенем наОППТ от 10 до 40%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
