Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1174197), страница 6

Файл №1174197 Диссертация (Персонифицированная интенсивная терапия на основе мультимодального мониторинга у детей в остром периоде тяжелой ожоговой травмы) 6 страницаДиссертация (1174197) страница 62020-05-24СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 6)

Без раннего и эффективного применения комплекса меринтенсивной терапии ожоговое повреждение, превышающее 15 – 20% ОППТприводит к гиповолемическому шоку [309]. Летальность у пациентов с ожогамиувеличивается, если начало интенсивной терапии задерживается более чем на 2часа после травмы [97].На сегодняшний день известно большое количество формул для расчетаинфузионной терапии у пациентов с тяжелой ожоговой травмой, как, напримерформула Parkland, модифицированная формула Parkland, формула Brooke,модифицированная формула Brooke, формулы Evans, Muir-Barclay, Monafo, Haifaи Third Military Medical University (TMMU) протокол [79, 137, 284].33Evans в 1952 году предложил формулу необходимых инфузионных объемовв пересчете на общую площадь ожоговой поверхности:( 1 мл ⁄ кг × %ожога) + 2000 мл 5 + (коллоид 1 мл/кг × % ожога), (1)где NS – 0,9% натрия хлорида, D5W – 5% водный раствор глюкозы.

Именно Evansрекомендовал коллоидные растворы в программе комплексной инфузионнойтерапии [179]. Эта формула останется стандартом до 1960-х годов [210].В дальнейшем Charles Baxter (1929 – 2005) и Tom Shires (1925 – 2007), работаяв Паркландском мемориальном госпитале, разработали свою формулу, которая втечение десятилетий оставалась золотым стандартом при инфузионной терапии упациентов с ожоговой травмой во всем мире [98]. Формула рекомендует:4 мл. кристаллоидов × массу тела (кг) × % ожога (2)Расчетный объем необходимо ввести в течение 24 часов, из которыхполовина должна быть введена в течение первых восьми часов.

Критериемадекватности проводимой терапии являлся темп диуреза, целевой точкой которогоявлялась скорость 1 мл/кг/час. Со вторых суток интенсивной терапии,представлялось возможным подключение коллоидов, а объем инфузионнойтерапии постепенно снижался, если диурез был адекватным.Практически в это же время Pruitt&Moncrief исследовали состояниегемодинамики без инфузионной терапии и с восполнением жидкостью [373],предложив формулу Brooke (названа в честь военной базы в г.

Сан-Антонио, Техас,(США) со стартовым расчётом инфузионной терапии 2 мл × %ожога × масса тела(кг), авторы подчеркивали, что фактический объем жидкости может бытьуменьшен или увеличен в зависимости от ответа на инфузию, первоначальноформула подразумевала введение: 1.5 мл ⁄ кг × %ожога + коллоид 0,5 мл ⁄ кг × %ожога + 2000 мл 5, (3)где RL – раствор Рингер-лактата, D5W – 5% водный раствор глюкозы, но вдальнейшем в модифицированном варианте Brooke формулы применялся толькораствор Рингера.Кроме того, в начале 1970 годов, Monafo начал исследовать эффективностьприменения гипертонического солевого раствора для инфузии (240 – 300 мг/экв34натрия) [315].

Гипотеза о том, что гипертонический раствор максимальноперераспределяетжидкостьвовнутрисосудистоепространствоиегоиспользование в малых объемах уменьшает отек в интерстиции, тем самымснижает связанные с развитием отека осложнения. Однако в дальнейших работахбыло показано увеличение частоты развития почечной недостаточности послеприменения гипертонического раствора [236]. В 2000 годы вновь возрос интерес квведениюгипертоническогораствора,когдаисследованиеRizoliпродемонстрировало его иммуномодулирующий эффект [387].Формула Haifa применяется в Израиле с 1990 года, и подразумевает введениесвежезамороженной плазмы (СЗП) и имеет вид:1,5 мл × % ожога × МТ(кг) + 1 мл × % ожога × МТ(кг), (4)где RL – раствор Рингер-лактата, МТ – масса тела в килограммах. Половинарасчетного объема вводится в первые 8 часов, оставшаяся половина в последующие16 часов [447].Формула Muir&Barclay, применяемая в Великобритании основана навведении СЗП или 4,5% раствора альбумина в течение 36 часов со следующимипериодами: каждые четыре часа в первые 12 часов после повреждения, каждыешесть часов в промежуток между 12 и 24 часами, далее каждые 12 часов додостижения 36 часов после травмы [76].

Объем каждого введения составляет:0,5мл × % ожога × массу тела (кг) (5)Third Military Medical University (TMMU) протокол, распространённый приинтенсивной терапии в клиниках Китайской Народной республике (КНР),предполагает для взрослых ожоговых пациентов, 1 мл. раствора Рингера-лактата и0,5 мл.

плазмы за 1% ожоговой поверхности × на килограмм (кг) массы тела впервые 24 ч после травмы, в общей сложности 1,5 мл. (1 мл кристаллоидов + 0,5 млколлоидов) на 1% ожоговой поверхности на кг массы тела. Для детей: 1,0 млраствора Рингера-лактата и 1,0 мл коллоида (дети младше 2 лет) или 0,88 млколлоида и кристаллоида (дети старше 2 лет) на 1% ожоговой поверхности × кгмассы течение первых 24 ч после травмы. Кроме того, 2 л. воды (в 5% раствореглюкозы) добавляют в качестве ежедневной физиологической потребности для35взрослых.

Для детей энтеральное введение рассчитывают исходя из массы тела(100 мл/кг – на первые 10 кг массы тела, 50 мл/кг – на вторые 10 кг, до 20 кг. массытела, 20 мл. – на каждый последующий килограмм массы тела). В течение первых8 ч, вводится ½ рассчитанного объема, а остальные равномерно вводятся вследующие 16 часов. На вторые сутки для взрослых или детей, протоколрекомендует ½ объема от первых 24 ч плюс физиологическая потребность [284].Все представленные формулы дают рекомендуемый объем жидкости и времянеобходимое инфузии, на основе массы тела и площади ожогового повреждения.Однако со временем становится понятно, что формулы можно использовать тольков качестве отправной точки для инфузионной терапии, потому что клиническиереакции на инфузионную терапию у каждого пациента различны [269].Ещев1978НациональныйИнститутЗдоровьявСШАпровелсогласительную конференцию по инфузионной терапии, на которой не былдостигнут консенсус по конкретной формуле, и по типу жидкости для примененияу ожоговых больных.

Тем не менее участники договорились о двух главныхпринципах: а) что необходимо применять наименьшее количество жидкости,необходимой для поддержания тканевой перфузии, и б), что объем инфузионнойтерапии нуждается в постоянной коррекции, чтобы избежать перегрузкижидкостью [418].Понимание патофизиологических процессов при проведении инфузионнойтерапии, переосмысление уравнения Старлинга о том, что уровень коллоидноосмотического давления в интерстиции ниже давления внутри сосуда, [426] всторону модели эндотелиального гликокаликса (ЭГ), концепции котораяпредполагает, что фильтрационные свойства капиллярной стенки определяютсяналичием на ее эндотелиальной поверхности (поверх трансэндотелиальныхканалов и областей межклеточных контактов) – волокнистой пористой матрицы ЭГкоторая действует как молекулярный фильтр [467].Уравнение Старлинга без учета роли эндотелиального гликокаликса имеетвид: = [( − ) − ( − )] (6), где36• Кf – константа проницаемости стенки капилляров;• Pc – гидростатическое давление плазмы;• Pif – гидростатическое давление в интерстиции;• πp – коллоидно-осмолярное давление плазмы;• πif – коллоидно-осмолярное давление в интерстиции;• σ – коэффициент отражения;• Jv – транскапиллярный обменВлияниеожоговогоповреждениенапоказатели,используемыевтрадиционной модели уравнения Старлинга продемонстрировано в таблице 1.Таблица 1 – Влияние ожогового повреждения на показатели, используемые втрадиционной модели уравнения СтарлингаПоказательНормаПосле ожогаPc~25 мм.рт.ст.~50 мм.рт.ст.πp25 – 30мм.рт.ст.15 – 18 мм.рт.ст.Pif-2 – 0 мм.рт.ст.πif10 – 15мм.рт.ст.σКf~0,9~0.003мл/мин/мм.рт.ст.

/100 г~100 мм.рт.ст. внеперфузируемыхучастках кожи и −5мм.рт.ст. вперфузируемыхучастках13–18 мм.рт.ст. в зонеожога↓ в результатегипопротеинемии внеповрежденной зоне~0,5↑ 2 – 5×∆↑~25мм.рт.ст.↓ ~10мм.рт.ст.Авторы[364][63,272,371]↓ ~100мм.рт.ст.↓ 3–5мм.рт.ст.[194,214]↑ ~3мм.рт.ст.[63,157]↓ ~0.4[63,273][88]Расположение ЭГ на стратегической границе между кровотоком исосудистым эндотелием и обусловливает его влияние на распределение жидкостимежду интерстицием и сосудами [168]. Несмотря на то, что функции ЭГ нуждаютсяв дальнейшем изучении, нельзя исключить, что потери жидкости через сосудистыйбарьер ограничивается лишь онкотическим градиентом давления внутри ЭГ и37данная концепция приводит к изменению стратегии и тактики инфузионнойтерапии [277].В свою очередь любое повреждение гликокаликса такие как травма,реперфузия, сахарный диабет, гипернатриемия и гиперволемия, прекращает егофункцию «второго барьера», увеличивая потери жидкости в интерстициальноепространство [136, 253, 381].

Традиционная модель уравнения Старлинга (рисунок5) представлена ниже.Рисунок 5 – Традиционная модель уравнения Старлинга. (Netter’s essentialphysiology / Susan E. Mulroney, Adam K. Myers; illustrations by Frank H. Netter;contributing illustrators, Carlos A.G. Machado, John A. Craig, James A.

Perkins. – 1sted.)ЭГимеетмногокомпонентныйсоставвключаясиндекан-1(SDC-1),тромбомодулин, и антитромбин III [383]. Системный воспалительный ответ при38обширном ожогом повреждении способствует разрушению ЭГ, приводя кэндотелиальной дисфункции и прежде всего это связано с повреждением SDC-1,основного из представителей трансмембранных протеогликанов, способноговыполнять разнообразные функции: влиять на клеточное взаимодействие, являтьсякорецептором и связываться с огромным количеством лигандов, интегрируя их нарецепторы, выполнять защитную функцию, влиять на процессы потери жидкостии альбумина из сосудистого русла [144, 346].Исследования последних 10 лет демонстрируют интерес ученых к проблемечрезмерноговведенияжидкостиупациентовсожоговойтравмой,сопровождающийся синдромом капиллярной утечки [370].Применение бо́льших, чем необходимо объемов жидкости, приводят кразвитию различной локализации компартмент синдромов (абдоминального,орбитального), прогрессированию дыхательной недостаточности в виде острогореспираторногодистресс-синдрома,чтотребуетпереводабольныхнаискусственную вентиляцию легких, и в конечном итоге увеличивает летальность[259, 339, 429].Basil Pruitt в 2000 году вводит новый термин "fluid creep", которыйподразумевает введение избыточных объемов инфузионных сред у пациентов стермическими повреждениями, многие клиники начинают сообщать, что реальныеобъемы жидкости вводимых в первые 24 часа по формуле Parkland дажепревышают прогнозируемые [128, 189].Причины возникновения "fluid creep", различны от реализации концепциицеленаправленной терапии (например, достижение определенных показателейсердечного индекса путем увеличения объема и скорости инфузии), длительноеприменение наркотических анальгетиков, тенденции к снижению примененияколлоидов [345, 430].Пересмотренная модель уравнения Старлинга [277] с учетом функцииэндотелиального гликокаликса демонстрирует Рисунок 6 и имеет вид: = [( − ) − ( − )] (7), где• Кf – константа проницаемости стенки капилляров;39• Pc – гидростатическое давление в капилляре;• Pif – гидростатическое давление в интерстиции;• πp – коллоидно-осмолярное давление выше гликокаликса;• πg – коллоидно-осмолярное давление ниже гликокаликса;• σ – коэффициент отражения;• Jv – транскапиллярный обменРисунок 6 – Пересмотренная модель уравнения Старлинга с учетом функцийэндотелиального гликокаликса (Levick J.R., Michel C.C.

Характеристики

Список файлов диссертации

Персонифицированная интенсивная терапия на основе мультимодального мониторинга у детей в остром периоде тяжелой ожоговой травмы
Свежие статьи
Популярно сейчас
Как Вы думаете, сколько людей до Вас делали точно такое же задание? 99% студентов выполняют точно такие же задания, как и их предшественники год назад. Найдите нужный учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6384
Авторов
на СтудИзбе
307
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее