Диссертация (1174196), страница 35
Текст из файла (страница 35)
Сравнительная характеристика стандартного УЗИ и новыхрежимов обследования, РКФГ в оценке уровня распространенности ифлотации тромботических массСовпадениерезультатовисследованияПодвздошные веныОбщеекол-во103(21,1%)11(по РКФГ)УЗИстандартноеSMIУЗЭГ610755181664629912122288117321411Общая бедренная54венаПоверхностная1815бедренная венаПодколенная вена66ЗББВ43БПВ, ее притоки на99бедреБПВ, ее притоки на1212голениМПВ и ее притоки22Изолированные88притоки ПВ*Суральные вены1110Камбаловидные32веныСочетанное14**11поражение*- ПВ- подкожных вен,**4 -РКФГ при распространении в подвздошный сегментПри проведении РКФГ наибольшее совпадение результатам во всехслучаях регистрировалось при использовании режима SMI- из 15 случаевпроведения РКФГ в 14 случаях результаты полностью совпали, а прииспользованиистандартного211объемаультразвуковогоисследованиясовпадение результатов отмечалось только в 9 случаях.Продолжая анализировать данные таблицы можно отметить, что приисследовании подвздошного сегмента из 11 случаев по данным стандартногоУЗИ флотирующий тромбоз выявлен у 6 пациентов, по данным режима SMI у10 больных, а по результатам УЗЭГ у 7 человек.
При наличии верхушечнойчасти тромботических масс в общей бедренной вене исследовании во всехслучаях по данным SMI и УЗЭГ получено полное совпадение результатов, апо данным стандартного УЗИ только в 4 случаях. При регистрациифлотирующей части тромботических масс в просвете ПБВ полное совпадениерезультатов получено при использовании только режима SMI, прииспользовании метода УЗЭГ флотирующий тромбоз выявлен у 16 из 18больных, а по данным стандартного УЗИ только у 15 человек. При наличиифлотирующих тромботических масс в просвете подколенной вены совпадениерезультатов по всем используемым методам было абсолютно идентичным.При наличии тромботических масс в просвете ЗББВ наиболеечувствительным методом мы выделили режим SMI в 4 из 4 случаеврегистрировался флотирующий тромбоз.
Чувствительность УЗЭГ при оценкеданного сегмента была ниже режима SMI и стандартного УЗИ. Тромбозопределен в 1 из 4 случаев. При наличии тромботических масс в просветеосновного ствола и притоков БПВ как на бедре, так и на голени, а также восновном стволе и протоках МПВ совпадение результатов по данным всехметодов было одинаковым во всех случаях.
При регистрации тромботическихмасс в просвете суральных вен по данным режима SMI тромботические массыопределены как флотирующие, у всех больных, а по данным стандартногоУЗИ у 10 пациентов, наименее чувствительным оказался метод УЗЭГ флотирующие тромботические массы зарегистрированы только у 7 больных.Аналогичная ситуация прослеживается при регистрации тромботических массв просвете камбаловидных вен. При сочетанном поражении совпадениерезультатов ультразвукового исследования с данными режима РКФГ212отмечено при использовании только режима SMI, а стандартное УЗИ и методУЗЭГ уступали в равной мере чувствительности методике SMI.При выявлении флотирующего тромбоза пациенту назначаласьконсультация сосудистого хирурга для решения вопроса о имплантации кавафильтра, предотвращающего развитие ТЭЛА.
У пациентов с флотирующимтромбозом регистрируемом в сегменте голени проводили динамическоенаблюдение и в случае нарастания уровня тромбоза также имплантироваликава-фильтр. Таких пациентов было 5 человек. При отсутствии нарастанияуровня тромбоза проводилось антикоагулянтная терапия, компрессионноелечение и иммобилизация конечности. Однако 19 пациентов поступили вклинику уже с диагнозом ТЭЛА, из них у 17 пациентов на моментисследования продолжали регистрироваться флотирующие тромботическиемассы, что являлось показанием к имплантации кава-фильтра.
В этом случаеэто было необходимым назначением для профилактики повторной ТЭЛА.Повторных ТЭЛА в остром и подостром периоде тромбоза зарегистрированоне было. Таким образом, кава-фильтр установлен 76 больным. При выписке изстационара у всех больных были выявлены признаки реканализациитромботическихмассразнойстепенивыраженности. Объективноисубъективно регистрировалась положительная динамика.Посттромбофлебитическая болезнь.Втромбозаструктурныепроисходятнеобратимыерезультатеиперенесенногофункциональныеизменения в венозной системе. При развитии тромбоза параллельноначинаются и процессы лизиса тромба. При более раннем назначенииспецифического лечения обычно диагностируемые процессы реканализацииначинаются к концу первой недели. Мы сравнили возможности стандартногоУЗИ и метода SMI в выявлении ранних признаков реканализациитромбированного просвета вены.
Данные представлены в таблице 5.25.213Таблица 5.25. Сравнительная характеристика стандартного УЗИ и методаSMI в оценке ранних признаков реканализации тромботических массСтепеньреканализации(n=103)1 неделя2 недели3 - 4 неделиКоличество исследованийУЗИ стандартноеГВ01831ПВ02331Общ. Зн04162ГВ-глубокие вены; ПВ –поверхностные веныSMIГВ20157Общ. зн63337ПВ41180Анализируя данные таблицы, можно отметить более высокуючувствительностьметодаSMIвдиагностикиначальныхпризнаковреканализации. Только при использовании режима SMI в конце первой неделебыли выявлены ранние признаки реканализации (у 63 из 103 пациентов).
Приэтом при наличии тромбоза в глубоких венах мы выявили признакиреканализации у 20 больных, а при тромбозе поверхностных вен у 41пациента. Только у 2 больных по данным метода SMI признаковреканализации в конце первой недели выявлено не было. В режиме ЦДКпризнаков начальной реканализации тромботических масс зарегистрированоне было, отмечались только изменения эхогенности тромботических масс в Врежиме. В конце второй недели мы зарегистрировали признаки начальнойреканализации у 41 пациента, из них у 18 больных с тромбозом глубоких вени у 23 человек с тромбозом в подкожной системе вен. По данным режима SMIу 33 больных отмечены признаки начальные признаки реканализации, из ниху 15 человек с тромбозом глубоких вен и у 18 больных с тромбозом вподкожных венах.
Далее в период 3-4 недели реканализация в наибольшемпроценте случаев отмечена при проведении исследования в режиме ЦДК, апри использовании метода SMI только у 7 пациентов, что связано с тем, что упреобладающего большинства пациентов мы значительно раньше ужезарегистрировали начавшиеся процессы реканилизации, в отличие от режимаЦДК. Таким образом, режим SMI позволяет в более ранние сроки от началаразвития тромбоза и в большем проценте случаев выявить признаки214начавшейся реканализации, что является залогом более благополучноготечения лечебно-восстановительного процесса.Послеразвитияостроготромбозапроцессыреканализациипродолжаются и в переходе в хроническую стадию заболевания, которуюопределяют как посттромботическую болезнь (ПТБ).
Степень и объемреканализации просвета вены определяет степень проявления хроническойвенозной недостаточности, обусловленную как в результате нарушениязамыкательной функции клапана, так и вторичным изменением гемодинамикив целом. Вследствие этого в объем лечебной помощи входит динамическоенаблюдение за процессами реканализации в отсроченном периоде наблюденияза пациентом. Основной задачей исследования является оценка степенивыраженности признаков ХВН на фоне ПТБ и исключение признаковретромбоза. Мы сравнили возможности режима ЦДК и SMI. Сводные данныепредставлены в таблице 5.26.Таблица 5.26.
Сравнительная характеристика стандартного УЗИ и методаSMI в оценке степени/объема реканализации тромботических массСтепень реканализации(n=103)Начальные проявления(1 месяц и более) (n=12)Окклюзия более 50% (n=25)Параметры исследованияУЗИ (ЦДК)стандартное9 (75%, 95%ДИ 46% 92%)23 (92%, 95%ДИ 74% 99%)Окклюзия менее 50% (n=24)24 (100%, 95%ДИ 84% 100%)ГВ-глубокие вены; ПВ –поверхностные веныSMI12 (100%, 95%ДИ 72% 100%)25 (100%, 95%ДИ 84% 100%)24 (100%, 95%ДИ 84% 100%)Анализируя данные таблицы, можно отметить, что в случае начальныхпроявлений реканализации, проявляющихся локальными свободными оттромботических масс участками и в случае окклюзии просвете вены более 50%чувствительность метода SMI преобладала.
Так в случае начальныхизменений у всех 12 пациентов мы зарегистировали признаки активнойреканализации (95%ДИ 72% - 100%), а при использовании режима ЦДКтолько у 9 больных выявлены данные признаки (95%ДИ 46% - 92%). Данныепредставлены в виде диаграммы (рисунок 5.11).215Рисунок 5.11. Диаграмма: Сравнительная частота выявления признаковреканализации просвета вены при ЦДК и SMI.1УЗИстандартное;…SMI;…УЗИстандар…SMI;…УЗИ…SMIОкклюз0,80,60,40,20Начальные проявления (1 Окклюзия более 50% n=25 Окклюзия менее 50% n=24месяц и более) n=12УЗИ стандартноеСравнительнаяхарактеристикастандартногоультразвукового исследования (ЦДК) и SMI отдельных структурныхучастках венозной системыТаблица5.27.РегистрируемыепараметрыНаличие перфорантных вен (ПВ)Интенсивность/равномерностькровотока в ПВИнтенсивность/равномерностькровотока в суральных венахРаспределениеихарактерколлатералейНаправление обходного кровотока(коллатерали)УЗИ (ЦДК)стандартное5231Параметры исследованияSMISMI/ЦДК57611,12,019542,824612,511615,5При анализе параметров таблицы 5.27 подтверждается высокаячувствительность метода SMI соотносимая ко всем оцениваемым параметрам.Так, режим SMI в 1,1 раза чаще обнаруживает перфорантные вены.
При оценкеинтенсивности и равномерности кодирования кровотока в перфорантныхвенах любого диаметра результаты метода SMI превосходят режим ЦДК в 2раза. Еще более высокую чувствительность (в 2,8 раза выше) мызарегистрировали при оценке интенсивности и равномерности кодированиякровотока в суральных венах, что является очень важным параметром в связис анатомическими особенностями из расположения и важной клиническойзначимостью. В процессе исследования также выявлено что метод SMI чаще в2,5 раза регистрировал распределение и характер контрастированияколлатералей.
Наибольшая чувствительность метода SMI в 5,5 раза нами216отмечена в оценке направления кровотока в мелких венозных мышечныхвенах (коллатералях), дренирующих кровь от дистальных отделов конечности.Таким образом, режим SMI значительно преобладает в возможностяхконтрастированияпросветамелкихсосудов,чторекомендуетегоиспользовать в качестве экспертного метода ультразвуковой диагностики убольных с тромботическими изменениями.Анализируя все выше сказанное необходимо с должным вниманиемотносится у пациентов старческого возраста к острым тромбозам какглубоких, так и поверхностных вен. Однако надо отметить, что тромбозы вбассейнах большой и малой подкожных вен, по нашим данным, наиболеечасто наблюдались у пациентов с первичной или вторичной (на фонепосттромботической болезни) варикозной трансформации вен нижнихконечностей.
Известно, что поверхностные вены при ПТБ являются основнойколлатеральной системой. При повышении нагрузки на эту системувыявляетсяболееинтенсивныйпочастоте иамплитудекровоток,регистрируемый в спектральном режиме. В процессе декомпенсацииповерхностнойвенознойсистемырегистрироваласьварикознаятрансформация БПВ (в 25,0% случаев) и МПВ (в 2,0% случаев) на фоненесостоятельности клапанов основных стволов и их притоков-это проявлениевторичной варикозной трансформации подкожной системы вен. Помимоэтого, в пожилом возрасте значительно повышается процент встречаемостипервично развивающейся варикозной болезни. Это связано с подверженностьсосуда (или его участка) экстраваскулярным воздействиям и определяетсяинтенсивностьюразвитияклапанов,являющихсядинамическимиобразованиями, что объясняет старческую инволюцию клапанов, котораясочетается с возрастной гиподинамией.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
