Диссертация (1174196), страница 33
Текст из файла (страница 33)
Из них в 9 случаях (81,8%) регистрировался флотирующийхарактер тромбоза и только в 2 (18,2%) –не флотирующий, т.е развитиетромбоза подвздошного сегмента создает высокую вероятность развитияТЭЛА. Тромбоз ОБВ выявлен в 5 случаях (4,9%), из них у 4 больных (80%)выявлен флотирующий характер, а у 1 человека (20%)-не флотирующий.Вероятность ТЭЛА высокая. Тромбоз ПБВ отмечен у 18 пациентов (17,5%),что является наибольшей частотой регистрации тромбоза по всем сегментамконечности, однако частота флотирующего тромбоза и не флотирующеготромбоза оказалась одинаковой -50%. Частота поражения ПКВ нами выявленатолько в 6 случаях (5,8%) преобладал не флотирующий характер тромбоза – 4случая (66,7%), а флотирующий характер тромбоза был отмечен только в 2случаях-33.3%.Следовательно,вероятностьТЭЛАпопораженииподколенного сегмента низкая по сравнению с подвздошным и бедреннымсегментом.
Острый тромбоз ЗББВ выявлен у 4 больных (3,9%), при этомфлотирующего тромбоза мы не выявили, во всех случаях тромбозрассматривали как не флотирующий, таким образом изолированный тромбозЗББВ имеет очень низкую вероятность эмболии. При тромбозе основногоствола и притоков БПВ на уровне бедренного сегмента – 9 случаев (8,7%)флотирующий характер тромбоза выявлен у 4 больных (44,4%), а нефлотирующий – у 5 пациентов (55,6%), что подтверждает высокуювероятность эмболии.
Тромбоз основного ствола и притоков БПВ на уровнеголени выявлен в 12 случаях (11,7%). У 2 больных (16,7%) тромбоз имел196флотирующий характер, а у 10 пациентов (83,3%) –не флотирующий.Вероятность ТЭЛА низкая. Тромбоз основного ствола МПВ и ее притоков былвыявлен у 2 пациентов (1,9%), при этом флотирующий и не флотирующийхарактер тромбоза выявлялся в равном проценте случаев (50%). Привыявлении изолированного тромбоза притоков БПВ, выявленных у 8 больных(7,8%) во всех случаях (100%) регистрировался не флотирующий характертромбоза.
Острый тромбоз суральных вен выявлен у 11 пациентов (10,7%) изних только у 1 больного (9,1%) имелся флотирующий тромбоз, а у 10 (90,9%)–не флотирующий. Тромбоз камбаловидных вен выявлен был у 3 пациентов ив 100% случаев был не флотирующий. Вследствие этого, при изолированномтромбозе мышечно-венозных синусов голени, к которым относятся суральныеи камбаловидные вены вероятность ТЭЛА очень низкая. Сочетанноепоражениеглубокихисистемыповерхностныхвеннамибылозарегистрировано в 14 случаях (13,5%), из них у 6 пациентов (42,9%) выявленфлотирующий характер тромбоза, а у 8 больных (57,1%) не флотирующий,следовательно, вероятность ТЭЛА можно расценивать как относительновысокую.Учитывая все вышесказанное, наиболее клинически сложной изначимой проблемой представляется своевременное выявление остроготромбоза.
При проведении ультразвукового исследования мы применялиновые режимы УЗИ- метод УЗЭГ, режим SMI.Вариантэхографическойкартиныострогофлотирующеговенозного тромбоза, 1-е суткиПо данным УЗИ: окклюзивный тромбоз суральных вен, подколеннойвены(ПКВ).Просветмалойподкожнойвены(МПВ)активноконтрастировался. Просвет поверхностной бедренной вены (ПБВ) на всемпротяжении до уровня слияния с глубокой бедренной веной (ГБВ) был такжеокклюзирован гипоэхогенными тромботическими массами. Тромботическиемассы распространялись в просвет общей бедренной вены (ОБВ), характертромбоза на данном участке был неокклюзивный, что подтверждалось197наличием потока крови из ГБВ, «омывающего» тромботические массы в ОБВ(эхограмма 5-17а). Верхний уровень распространения тромботических массрегистрировался в ОБВ ниже зоны проекции сафено-феморального соустья.Верхушка тромба была подвижной - флотировала с движением потока крови.На рисунке 5-17 (б, в) в статическом режиме определено расстояние от заднегоконтура верхушки тромботических масс до стенки вены в динамике, что иподтверждает флотирующий характер верхушки тромба.Эхограмма 5-17.
Режим ЦДК: а-гипоэхогенные тромботические массыв просвете ОБВ, б-в- В-режим: флотирующая верхушка тромба.бавУчитываядиагностическиегипоэхогенныефлотирующийхарактертромбоза,проводитьпробы было небезопасно, а достоверно определитьтромботическиемассывпросветевеныкрайнезатруднительно. В режиме SMI детализировали контуры тромботических масспри спонтанном дыхании, за счет картирования потоков крови, «омывающих»верхушку тромботических масс (эхограмма 5-18).198Эхограмма 5-18. Контрастирование верхушки тромба. В – режим,режим SMI: а, б - продольное сканирование, в - режим ЦДК, г - В – режим,режим SMI, поперечное сканирование.абвгПо данным УЗЭГ за счет разной эластичности тканей данная технологияпозволилаверифицироватьверхнийуровеньраспространениятромботических масс. Контуры тромботических масс очерчены краснымцветом-зона «омывания» тромботических масс потоком крови (эхограмма 519).Эхограмма 5-19.
Дифференцировка свободного просвета вены иконтуров тромботических масс, режим УЗЭГ: а, б- этапы исследования.аб199Острый венозный тромбоз, 1 неделяВ В-режиме были лоцированы гипоэхогенные тромботические массыокклюзивного характера, в режиме ЦДК кровоток регистрируется вышеверхушки тромба - зона слияния поверхностной и глубокой бедренных вен.При использовании режима ЦДК просвете поверхностной бедренной веныконтрастирования кровотока выявлено не было эхограмма 5-20).Эхограмма 5-20. Контрастирование свободного просвета вены и контуровтромботических масс: режим ЦДК, продольное и поперечное сканирование.абВ режиме компрессионной УЗЭГ (эхограмма 5-21(б) отмечаласьнеоднородность тромботических масс, кодируемых как зеленым, так икрасным цветом.
Данная кодировка тромботических масс подтверждалаотносительно низкую эластографическую плотность тромботических масс.Это доказывало острый характер тромбоза и не исключало возможностьдополнительного распространение процесса проксимально по ходу глубокихвен. Следовательно, это указывает на необходимость динамическогонаблюдения и формирует тактику лечения данного пациента.Рисунок 5-21. Гипоэхогенные тромботические массы в просвете ПБВпродольное и поперечное сканирование: а -В – режим,б- режим УЗЭГ.аб200При использовании режима SMI были четко определены контурыверхушки тромба, в В-режиме и режиме ЦДК, учитывая, что гипоэхогенныххарактер тромботических масс дифференцировка затруднена (эхограмма 522), а проведение диагностических проб крайне опасно.Рисунок 5-22. Тромботические массы в просвете ПБВ, режим SMI: а,бэтапы исследования.абПроцессы тромбообразования практически с самого начала протекаютпараллельно с процессами лизиса тромба, но при проведении УЗИ встандартном объеме не имеется возможность выявить начальные признакиреканализициитромботическихмасс.ТехнологияSMI,понашимнаблюдениям, позволяет регистрировать низкоскоростные направленныепотокивформирующихсяканалахреканализациивструктуретромботических масс.
На эхограмме 5-23 визуализированы ЗББВ на уровнесредней трети голени, просвете выявлены гипоэхогенные тромботическиемассы окклюзивного характера (эхограмма 5-23).Рисунок 5-23. Тромботические массы окклюзивного характера в просветеЗББВ: а- режим ЦДК, б-режим SMI.аб201В окружающих тканях зарегистрированы признаки коллатеральногокровотока («обходного кровотока»), компенсирующего отток венозной кровииз нижней конечности (эхограмме 5-24). Вены интенсивно контрастировалисьи имели по цветовому заполнению значимый диаметр за счет высокойвенозной гипертензии в данном венозном сегменте.Эхограмма 5-24.
Тромботические массы в просвете ЗББВ, поперечноесканирование, режим SMI: а - активный компенсаторный кровоток,огибающий тромбированные вены, в - перфорантная вена, в которуюдренируются мелкие мышечные вены, г-крупная венозная коллатераль.абвНа ниже представленных эхограммах отчетливо визуализированы двеокклюзированные суральные вены, расположенные симметрично с обеихсторон от контрастируемой в режиме ЦДК суральной артерии (эхограмма 525а).ВрежимекомпрессионнойУЗЭГотмечаласьнеоднородностьтромботических масс.
В наиболее расширенной вене регистрировалосьокрашивание просвета зеленым и синем цветом, а во второй окклюзированнойвене (расположена в левой части эхограммы) просвет кодировалсяпреимущественно зеленым цветом с неравномерными включениями красногоцвета. Таким образом, несмотря на видимую в В-режиме относительную202однородность тромботических масс, по данным УЗЭГ, определялись разныепо относительной эластичности тромботические массы как в структуретромботических масс одной вены, так и при сравнении тромботических массв парных венах (эхограмма 5-25(б).Эхограмма 5-25.
Окклюзивные тромботические массы в просветесуральных вен, поперечное сканирование: а-режим ЦДК, б – В- режим, режимУЗЭГ.абЗатруднения в диагностике могут возникнуть при наступленииповторного острого тромбоза на фоне частично реканализованных вен убольных с посттромбофлебитической болезнью (ПТБ) (ретромбоз).
В этомслучае критерием дифференцировки ПТБ и ретромбоза является различие венв диаметре. У пациентов с признаками ПТБ происходит уменьшение вены вдиаметре одновременно с наличием пристеночных наложений от частичнореканализованных “старых” гиперэхогенных тромботических масс. Этопроисходит за счет фиброза стенок вены, элементов клапанного аппарата исамих тромботических масс. При развитии ретромбоза происходит повторноеувеличение диаметра вены с наличием в просвете “свежих” гипоэхогенныхтромботических масс, чаще окклюзивного характера.
У большинства пожилыхпациентов отмечается «немой» характер ретромбозов. Такие пациенты могутобращаться за медицинской помощью без выраженной клинической картиныс жалобами, на первый взгляд, не относящейся к данной нозологии, но в ходедиагностических мероприятий выставляется диагноз острого тромбоза.В нашем наблюдении 51 пациент госпитализированы с клиническойкартиной тромбофлебита поверхностных вен. Пожилые пациенты часто необращаютвниманиена203локальноепокраснениекоживобластитромбированного участка вены.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
