Диссертация (1174196), страница 34
Текст из файла (страница 34)
В большинстве случаев, даже у относительноактивных пациентов старческого возраста цвет кожных покровов изменен ирегистрируютсяотекидистальныхотделовконечностей,аболеваячувствительность снижена, особенно у пациентов с СД. Нельзя забывать, чточаще истинная граница тромбоза лоцируется при УЗИ значительно выше, чемвыявляется при клиническом осмотре и пальпации зоны гиперемии иинфильтрации мягких тканей. Наиболее опасно с позиции эмбологенностисостояние, когда флотирующие тромботические массы распространяются доуровня СФС и пролабируют в просвет ОБВ. В ряде случаев пациентыпоступают в стационар с клиникой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).При обследовании пациентов 19 человек из них поступили в клинику снаправительным диагнозом массивной ТЭЛА, из них в 11 случаях былрегистрирован по данным УЗИ тромбоз глубоких вен: 3 случая – подвздошныйсегмент, 8 случаев - бедренно-подколенный сегмент.
В 4 случаях отмечалсяфлотирующий тромбоз в СФС (3 пациента) и у 1-го пациента флотирующийтромбоз в сафено-поплитальном соустье. У 4 пациентов отмечен острыйсочетанный тромбоз глубоких и поверхностных вен (таблица 5.23).Таблица 5.23. Частота выявления ТЭЛАТЭЛАДиагноз припоступлении(n=19)Диагнозпослеобследования(n=27)90-100 лет(N=103)МужЖен1(0,2%)1(0,2%)χ2=0,00; df=1;р=1,0001(0,2%)2(0,4%)χ2=0,33; df=1;р=0,56485-90 лет(N=137)МужЖен2(0,4%)Возраст4(0,8%)χ2=0,67; df=1;р=0,4144(0,8%)3(0,6%)χ2=0,14; df=1;р=0,70575-84 года(N=123)МужЖен2(0,4%)3(0,6%)χ=0,20; df=1;р=0,6555(1,0%)3(0,6%)χ=0,50; df=1;р=0,48065-74 года(N=126)МужЖен4(0,8%)2(0,4%)χ2=0,67; df=1;р=0,4146(1,2%)3(0,6%)χ2=1,00; df=1;р=0,317204При анализе данных таблицы 5.23 зарегистрировано наибольшаячастота регистрации массивной тромбоэмболии легочной артерии припоступлении выявлена у женщин П и мужчин IV групп - 0,8%, а наименьшаяу мужчин и женщин группы долгожителей, которая имела одинаковоезначение - 0,2%.
В случае тромбоэмболии легочной артерии мелких ветвейдиагноз выставлялся, к сожалению, после комплексного обследования вклинике, куда пожилые пациенты чаще всего поступали с диагнозомпневмонияилисердечнаянедостаточность.Наибольшийпроцентвстречаемости отмечен у мужчин IV группы (1,2%) и Ш группы (1,0%).Наименьший процент встречаемости у мужчин регистрировался в I группе(0,2%). Наименьшее значение у женщин также регистрировалось в группедолгожителей – 0,4%. В других группах процент регистрации тромбоэмболиилегочной артерии был одинаков и составлял 0,6% от общей группы больных.Несмотря на кажущийся низкий процент встречаемости этой клиническойситуации и отсутствие статистически значимых различий летальность притромбоэмболии легочной артерии остается очень высокой, что требует отклинициста и диагноста высокой настороженности.Острый тромбоз глубоких и поверхностных вен.
Ретромбоз.Динамическое наблюдение в течение 2 недельПо данным УЗИ: острый илеофеморальный тромбоз справа, однакотромботические массы регистрировались также и в основном стволе большойподкожной вены (БПВ) и распространялись до сафено-феморального соустья(СФС),слевавосновномстволеБПВтакжевизуализировалисьтромботические массы.
Верхняя граница распространения тромботическихмасс определялась ниже уровня СФС.На эхограмме 5-26 в просвете основного ствола БПВ четковизуализированы тромботические массы, неоднородного характера. Границадетализировалась относительно четко, однако, обращал на себя вниманиеучастокпониженнойраспространенияэхогенноститромботическихдистальнеемасс.верхнейСоздавалосьграницывпечатлениео205фрагментации тромботических масс. Просвет вены в области, граничащей спросветом ОБВ, визуализировался крайне неотчетливо и достоверноопределить наличие тромботических масс было затруднительно по данным Врежима и режима ЦДК.Использовали возможности режима SMI.
В В-режиме фрагменттромботических масс отмечен в режиме «caliper» (эхограмма 5-26а). В режимеSMI зона пониженной эхогенности дистальнее отчетливо визуализирующихсятромботических масс кодировалась высокой интенсивности сигналами, чтоподтверждало наличие движущихся потоков крови (эхограмма 5-26б).Такимобразом,достоверноподтверждаетсяфрагментациятромботических масс, т.е. такой острый тромбоз нужно расценивать какэмбологенный.Эхограмма5-26.Просветсафено-феморальногосоустья,фрагментация тромботических масс: В - режим, режим SMI: а,б-этапыисследования.абВобластинеоклюзивный,СФСслевахарактерподтверждающийтромбозапризнакирасценивалсячастичнойкакреканализациипросвета вены, доказывающий более раннее формирование тромботическихмасс в просвете вен, чем справа.
При осмотре глубокой венозной системыпроходимость глубоких вен левой нижней конечности на всем видимомпротяжении была сохранена.Справа в просвете ЗББВ, ПКВ и ПБВ были визуализированытромботические массы окклюзивного характера. В ПКВ тромботические206массы имели наиболее выраженный гипоэхогенный характер при сравнении сдругими сегментами глубоких вен.Учитывая особенность тромботических изменений в венах нижнихконечностей, в объем исследования было включен осмотр нижней полой вены(НПВ). Просвет НПВ был свободе от тромботических масс, но учитываявероятность развития ТЭЛА, была показана имплантация кава-фильтра.Динамическое наблюдение через две недели. При обследовании зоныСФС и в основном стволе БПВ ниже соустья справа в режиме SMI в просветевеныпристеночно(эхограмма5-27а)определялисьичеткопризнакиопределялсяначальнойуровеньреканализациираспространениятромботических масс, характер и форма верхушечной части (эхограмма 527б), не определяемые в режиме ЦДК.Эхограмма 5-27.
Просвет сафено-феморального соустья, БПВ справа,признаки начальной реканализации. В- режим, режим SMI: а, б – этапыисследования.аПризнакиреканализациибтакжебылиотмеченывранееокклюзированной ПКВ справа. (эхограмма 5-28).Эхограмма 5-28. Просвет ПКВ, продольное сканирование: а-режимЦДК, б – режим SMI.аб207Таким образом, благодаря данной технологии, возможно оценитьсостояние просвета визуализируемой вены даже при наличии недостаточночеткой визуализации или выявить самые начальные признаки реканализациитромботических масс.Тромботические изменения в подкожных венахНа эхограмме 5-29 в поперечном сечении визуализирован основнойствол БПВ с наличием окклюзивного характера тромботических масс.
Врежиме ЦДК кровоток в просвете вены не лоцировался. В режиме SMI налокальном участке пристеночно регистрировалось наличие кровотока (дляадекватной оценки пунктиром определен диаметр вены- эхограмма 5-29в).Эхограмма 5-29. Просвет БПВ: а –режим ЦДК, б, в – режим SMI.абвУ пациентов старшей возрастной группы в клинически асимптомнойситуациинаиболееважнымявляетсязадачаопределитьхарактертромботических масс для определения дальнейшей тактики леченияпроведения консервативного или оперативного лечения. Сложность принятиярешения определяется не только истинно клинической ситуацией, но исопутствующими заболеваниями, определяющими показания к оперативному208лечению. Любое оперативное вмешательство для данной группы населенияявляется стрессовой ситуацией и может принести более серьезныепоследствия, чем реальную помощь.
Это обусловлено диссонансом в системекомпенсаторно-приспособительных связей.Современная методика УЗЭГ позволяют имеет новые возможности вопределении характера и эхоструктуры тромботичеких масс. На эхограмме 530 в тромботические массы в верхней трети бедра и в нижней трети бедраимеют различную эхогенность, что подтверждает медленное постепенноенарастание протяженности тромботических масс, что характерно дляпациентов старшей возрастной группы. Именно поэтому, у данной группыпациентов тромбозы протекают асимптомно или со сглаженной клиническойсимптоматикой. При анализе эхограмм структура тромботических массразличалась в В-режим за счет наличия более эхогенных участков. Данныеучастки сформировались в процессе структурных изменений тромботическихмасс. Следовательно, идут процессы реканализации и тромботические массыне относятся к “свежим”.
В подтверждение сказанного, именно в этом участкерегистрировался пристеночный кровоток в режиме SMI. На эхограмме 5-30 (б)в режиме УЗЭГ наблюдали преимущественно участки зеленого и красногоцвета в структуре тромботических масс, что соответствуют наличию зоннизкой жесткости, что соответствует эхоструктуре “свежих” тромботическихмасс (эхограмма 5-30а).Эхограмма 5-30. Просвет БПВ. В-режим, режим УЗЭГ: а- уровеньпроксимального отдела бедра, б – уровень дистального отдела бедра.аб209По данным УЗЭГ различался характер тромботических масс.
В верхнейтрети бедра тромботические массы кодировались преимущественно зеленымцветом, что подтверждает наличие «свежих» масс. В нижней трети бедрамассы, преимущественно, окрашивались синим цветом и только вцентральном участке эхограммы мы наблюдали зону с наличием точечных, носгруппированных участков, кодируемых красно-зеленым цветом. Данноеокрашивание этой зоны предпологало наличие признаков начальнойреканализациитромботическихмасссформированиемканаловреканализации.
Аналогичное изображение мы получали при исследовании впоперечном сечении вены (эхограмма 5-31).Эхограмма 5-31. Просвет БПВ. В-режим, режим УЗЭГ: а –уровеньпроксимального отдела бедра, б -уровень дистального отдела бедра.абТаким образом, мы пришли к выводу, что методика УЗЭГ позволяет намболее точно определить характер тромботических масс. У данной группынаселения с преимущественным асимптомным течением процесса и наличиембольшого количества ретромбозов это является диагностически значимымкритерием.При выявлении острого тромбоза главной задачей, как отмечалосьранее, является оценить состояние подвижности или флотации верхушечнойчасти тромботических масс, это является определяющим фактором припланировании дальнейшей тактики лечения. Мы провели анализ исопоставление результатов при оценке состояния верхушечной частитромботических масс применив УЗИ в стандартном объеме, режим SMI иметодУЗЭГ.РКФГбылапроведенавслучаяхраспространения210тромботических масс в просвет подвздошного сегмента, за счет снижениячувствительностиметодаУЗИ,обусловленногоанатомическимииконституциональными особенностями, наличием атонии кишечника убольшинства пациентов старшей возрастной группы.
При наличии верхнегоуровнятромботическихмассвпросветебедренно-подколенногоитибиального сегментов УЗИ на сегодняшний момент признано «золотымстандартом» и не требует проведения РКФГ. Данные при сравнительнойхарактеристике используемых методов представлены в таблице 5.24.Таблица 5.24.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
