Диссертация (1174196), страница 28
Текст из файла (страница 28)
В глубоких отделах регистрировалось обеднениекровотока за счет гемодинамически значимого стенозирования заднебольшеберцовой артерии (эхограмма 5-7(б). При использовании режима SMIслева мы зарегистрировали центральную ветвь, так и другие ветви с наличиемдиффузно и равномерно расположенных сосудистых сигналов, что определяетвариант правильного формирования сосудистого русла стопы (эхограмма 5-7г), в отличие от кровоснабжения правой стопы, где кровоток былдезорганизован.Эхограмма 5-7. Варианты сосудистого рисунка плантарнойповерхности стопы.
Справа (а,б): а – В - режим, режим ЦДК, б –В - режим,режим SMI. Слева: (в,г) в – В - режим, режим ЦДК, г –В - режим, режим SMI.аб164вгТак, слева гемодинамически значимого поражения выявлено не было, асправа нами был выявлен гемодинамически значимый стеноз ЗББА, хотяклинически обе нижние конечности имели характерное изменение цветакожных покровов, несколько отличающееся по интенсивности проявления.Нейроишемический вариант диабетической стопы с поражениембедренно-подколенного и тибиального сегментов.
Сочетанное поражениевенозного руслаРисунок 5-3. Клиническое обследование:ассиметричноеизменениекожныхпокровов нижних конечностей.При УЗИ: в бедренно-подколенном сегментебыли выявлены окклюзии ПБА от устья с обеихсторон (рис 5-8 а,б). В режиме SMI также кровотокрегистрируется только в ПБВ, просвет ПБА анэхогенен (рис 5-8в).Эхограмма 5-8. Просвет ПБА окклюзирован, контрастируется ПБВ,ГБА. Режим ЦДК: а – продольное сканирование, б –поперечное сканирование,в-режим SMI.аб165вПри исследовании сегмента голени мы отмечали выраженныепроявления склероза Менкеберга.
На эхограмме 5-9(а) визуализированы ЗББАс наличием гиперэхогенных АСБ, а на эхограмме 5-9(б) - в стенках суральнойартерии, что встречалось значительно реже чем в ЗББА.В режиме SMI с обеих сторон равномерно контрастировался потоккрови. Интенсивность окрашивания просвета была различной: справа заметно выше, что определялось более тяжелым поражением левой нижнейконечности, за счет многофокусного поражения (эхограмма 5-9).Эхограмма 5-9. Интенсивность контрастирования коллатеральногокровотока в просвете ЗББА с обеих сторон, режим SMI: а – справа, б – слева.абПри дальнейшем обследовании сосудов голени слева выявленыизменения со стороны венозного звена дистального сосудистого русла.
Наэхограмме 5-10(а) был визуализирован в поперечном сечении сосудистыйпучок, однако, в режиме SMI просвет контрастировался только ЗББА, просветвен не кодировался. В продольном сканировании в одной из вен мызарегистрировали единичные пристеночно расположенные сосудистыесигналы, а остальной просвет вен был анэхогенен. Зарегистрированы166тромботические массы, а единичные сосудистые локусы - признаки начальнойреканализации просвета вены (эхограмма 5-10(б).Рисунок 5-10.
Контрастирование просвета ЗББА, просвет ЗББВокклюзирован. В – режим, режим SMI: а – поперечное, б – продольноесканирование-регистрируются хаотично расположенные пристеночныелокусы кровотока.абПри исследование венозного русла стопы в режиме ЦДК мы не выявилисосудистые локусы. В режиме SMI отчетливо определялась достовернаяразница в структуре и интенсивности развития сосудистого русла в областиплантарной поверхности стопы (рис 5-11).Рисунок 5-11. Сосудистый рисунок плантарной поверхности стопы, Врежим, режим SMI: а – справа, б-слева.абСлева – отмечалось более выраженное усиление плотности сосудистыхсигналов на стопе, что обусловлено более тяжелыми проявлениями, как вартериальном, так и венозном звеньях сосудистой системы конечности,вследствиевенозногополнокровия,обусловленногостенозированиемартериального русла и тромботическими изменениями в поверхностной иглубокой венозной системе.167Таким образом, выявлено поражение артериального звена правойнижней конечности и сочетанное поражение артериального и венозного звеналевойнижнейклиническойконечности.симптоматикойДанныеУЗИпроявлялисьвыраженнойв виде болевых ощущения, связанныхсиндромом диабетической стопы и ассиметричного выраженного отека левойнижней конечности с ассиметричным изменением цвета кожных покрововнижних конечностей, что затрудняло физикальную оценку состояния данногопациента.Сочетание нейропатического и нейроишемического вариантадиабетической стопы у пациента с язвенным поражением конечностейРисунок 5-4.
Клинический осмотр: Изменения кожных покрововнижних конечностей. Язвенные дефекты стоп: справа язва на подошвеннойповерхности стопы, слева – по верхнему контуру передне-задней поверхности1 пальца, частично распространяясь в первый межпальцевой промежуток.абПо данным УЗИ: стенки ПБА были незначительно неравномерноутолщены с нарушение дифференцировки на слои и наличием гиперэхогенныхвключений в структуре артериальной стенки. В спектральном режимерегистрировался магистрально-неизмененный тип кровотока с признакаминарушения сосудистого тонуса на фоне повышения ригидности сосудистойстенки с повышением индексов сосудистого сопротивления в видерегистрациидополнительнойвторойреверсивнойволныивторой168антеградной волны, что обусловлено наличием артериальной патологии внижерасположенных отделах и признаков полинейропатии (рисунок 5-18 в).Эхограмма 5-12. Просвет ПБА: В- режим: а – справа, б-слева, в спектральный режим.абПри исследовании сегмента голени справа мы отмечали неравномерноеутолщение и повышение эхогенности стенок ЗББА, кровоток магистральнонеизмененный.
Слева в просвете задне-большеберцовой артерии в режимеЦДК окрашивание сосуда регистрировалось фрагментарно с признакамиалайзинг-эффекта - гемодинамически значимое стенозирование (эхограмма 513(а). В спектральном режиме регистрировался кровоток магистральноизмененного типа с признаками турбулентности потока крови (эхограмма 513(б). В зоне стеноза достоверно наличие структур атерогенных массвизуализировать нам не удалось, вследствие чего было сделано заключение,они гипоэхогенной структуры.Эхограмма 5-13.
Просвет ЗББА слева: а- В-режим, б- спектральныйрежим.аб169При исследовании передне-большеберцовой артерии (ПББА) и артериитыла стопы слева регистрировался коллатеральный тип кровотока снизкоамплитудными скоростными характеристиками, что предполагаетналичие окклюзии ПББА в проксимальном отделе голени. На эхограмме 514(а) контрастирован просвет ЗББА с выявленной в режиме SMI мышечнойветвьюмалогодиаметра,участвующейвформированиисистемыкомпенсаторного обходного кровотока. При исследовании ЗББА отмеченоотсутствие окрашивания в режиме ЦДК просвета задне-большеберцовой вены(ЗББВ). В режиме SMI просвет вен так же не кодировался, но на локальномучасткебыливыявленыфункционирующаявенознаяотдельныеколлатераль,сигналынеиопределяласьрегистрируемаяприиспользовании режима ЦДК (эхограмма 5-14(б). На эхограмме 5-14(в) просветЗББВ в поперечном сечении анэхогенен, кодируются только коллатерали.Рисунок 5-14.
Контрастируемый просвет ЗББА слева, В-режим,режим SMI: а –артериальная мышечная коллатераль, б- просвет ЗББВокклюзирован, функционирующая венозная коллатераль, в- компенсаторныйкровоток вокруг тромбированных ЗББВ (сосуды указаны стрелками).абв170При исследовании сосудов плантарной поверхности стопы достовернойразницы в режиме ЦДК нами не было выявлено (рис 5-15).Рисунок 5-15. Варианты сосудистого рисунка плантарной поверхностистопы в виде регистрации единичного сосудистого локуса.
Режим ЦДК: а –справа, б- слева.абА в режиме SMI отмечается нарушение привычной архитектоникисосудистого русла с обеих сторон (рис 5-16).Рисунок 5-16. Варианты сосудистого рисунка плантарной поверхностистопы. В - режим, режим SMI: а – справа, б- слева.абСлева регистрировалась значительная деформация сосудистого рисункав видепатологического перераспределение кровотока между мелкимисосудами мягких тканей пальцев стоп и залегающими более глубокосубпапиллярнымисосудами,чтонаиболеевыраженоприпозднихдиабетических осложнениях.
Так отмечалось усиление сосудистой сети вобласти поверхностно расположенных мягких тканях стопы, но, помимоэтого, регистрировался участок с отсутствием сосудистых сигналов в болееглубоко расположенных участках стопы.Еслиэти данные сравнить171с сосудистымрисунком плантарнойповерхности стопы справа, то такая деорганизация не наблюдается –регистрировалось относительно равномерное распределение сосудистыхлокусов в поверхностных и глубокими отделах стопы, что обусловлено болеевыраженным поражением артериального звена и также сочетаннымпоражением венозного звена нижней левойнижней конечности.
Такимобразом, при наличии язв стопы у одного и того же пациента с сахарнымдиабетом 2 типа механизм развития каждой из них оказался различным, таксправа язва имела нейропатический характер, а слева – нейроишемический.Поэтому, благодаря детальной оценке изменений сосудистого русла сприменением ультразвукового исследования становиться понятным какой изпатогенетических механизмов развития СДС преобладает у каждогообследуемого пациента.Проведя обследование артериального звена нижних конечностей у всехбольных,мывыявили,учитываявозрастпациентов,признакиатеросклеротических изменений. Общие сводные данные по возрастнымгруппам различиям приведены в главе 3.В таблице 5.2 представлены результаты статистического анализасравнения частоты и вариантов поражения артерии нижней конечности,связанных с полом.Таблица 5.2.
Распределение частоты и вариантов поражения артериинижней конечности, связанных с поломПолЖенскийМужскойАртерии нижней конечностиСтеноз доСтеноз болееТИМ, (n=140)50%, (n=220) 50%, (n =77)77 (55,0%)130 (59,1%)46 (59,7%)63 (45,0%)90 (40,9%)31 (40,3%)Окклюзия,(n =52)37 (71,2%)15 (28,8%)Уровень р,(df=12)0,2498На основании таблицы 5.2 можно сделать вывод о том, что по данномупоказателю не обнаружены статистически значимые различия по гендерномупризнаку. Наибольшие различия между группами наблюдаются по значениюизменения только «ТИМ», которое преимущественно встречается у мужчинпо сравнению с женщинами (31,7% и 26,6% соответственно).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
