Диссертация (1174196), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Достоверного различия в процентномсоотношении у мужчин между группами выявлено не было. Наибольшаячастота снижения чувствительности опять же была выявлена по гендернымразличиям у женщин во всех группах, так в I группе– у 43 пациенток (8,8%),во II группе она отмечена у 52 пациенток (10,6%), в Ш группе- у 47 женщин(9,6%) и в IV группе у 45 пациенток (9,2%). У мужчин наибольший процентвстречаемости зарегистрирован в I группе – у 36 пациентов (7,4%), несколькоменьше в IV группе- у 32 больных (6,5%), в II и Ш группе значениясущественно не различались, имели значение 5,3% и 4,7% соответственно.При оценке частоты регистрации парестезий отмечено, что наиболее частопарестезии выявлены у женщин IV и Ш групп – 28 пациенток (5,7%) и 26женщин (5,3%) соответственно. Наименьший процент регистрации парестезийвыявлен у пациентов I группе как у мужчин, так и у женщин, что очевидно,связано с низким процентом регистрации СД, в отличии от IV и Ш групп.
ВоII группе процент регистрации составлял -1,8%, в Ш и IV группе был одинаковпо значению и равнялся 3,7%. При оценке болевого синдрома не учитывалисьболи, связанные с патологией суставов. Так болевой синдром преобладал уженщин: наибольшее значение зарегистрированово II и I группе беззначимого различия- у 54 женщин (11,0%) и 47 пациентки (9,6%)соответственно группе. Значимого различия между Ш и IV группой такжевыявлено не было. В Ш группе мы регистрировали боли у 39 женщины (8,0%),в IV группе – у 41 женщины (8,4%), у мужчин наибольшее значение признакарегистрировалось во II группе – 31 человек (6,3%), достоверно значимых157отличий между I, Ш и IV группами мы не зарегистрировали.
Боли в нижнихконечностяхвовсехгруппахрегистрировалисьсприблизительнойодинаковой частотой и без выраженной разницы по гендерным различиям.Атрофия мышц чаще всего нами регистрировалась у женщин во II группе – 12пациенток (2,5%), во всех других группах значение признака было достовернониже. Самое низкое значение отмечалось в IV группе – 3 женщины (0,6%), нои среди мужчин в этой группе также регистрировалось самое низкое значениевыявления атрофии мышц- 4 человека (0,8%). Достоверных отличий между I,II и Ш группами мы не зарегистрировали, диапазон значений был 1,4%-1,8%.Атрофия мышц преимущественно была зарегистрирована у пациентов с СД.Язвысотсутствиемклиническихпризнаковхроническойвенознойнедостаточности (ХВН) выявлены у 26 пациентов (5,3%). Наибольшеезначение признака выявлено у мужчин и женщин в равных долях в Ш группе,т.е.
в возрасте 75-84 года-по 5 человек (1,0%), несколько ниже значениеотмечено во II и IV группе – 3 и 4 человека (0,6%) и (0,8%). Вероятнее всего,это обусловлено как тяжестью, так и длительностью течения сахарногодиабета у пациентов, включенных в эту группу. В группе долгожителейбольных с сахарным диабетом у мужчин выявлен лишь в 2,1% случаев, а уженщин – в 5,9%. Для сравнения в Ш группе это соотношение равнялось: умужчин -13,8%, у женщин -22,9%. В IV группе это соотношение было ещевыше - у мужчин -14,9%, у женщин- 27,1%, но возраст и связанная с нимдлительность сахарного диабета 2 типа была меньше, поэтому язвенноепоражение регистрировалось в несколько в меньшем количестве клиническихситуаций.Именно ультразвуковое обследование с применением новых режимову этих пациентов являлось методом выбора, из счет одновременной оценкикак артериального, так и венозного звена, а также оценки состояния мягкихтканей конечности с применением новых режимов обследования.158Нейропатический вариант диабетической стопыРисунок5-1.Клиническийосмотр: отек,деформация,изменения кожныхпокрововдистальныхотделовголенейистоп.ПоданнымУЗИ:признакиатеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, в виденаличия гемодинамически незначимых гетерогенных с включениями кальцияАСБ в просвете ПБА и ПКА с обеих сторон.
Процент стенозирования просветаПБА справа составлял до 20%, а слева до 40%. На эхограмме 5-1 в режимеЦДК кровоток в поверхностной бедренной артерии (ПБА), огибающий поконтуру гемодинамически незначимую АСБ справа, что в том же объемеподтверждалась в режиме SMI.Эхограмма 5-1. Просвет ПБА, гемодинамически незначимоестенозирование справа: а – режим ЦДК, б – В-режим (левая половинаэхограммы), режим SMI (правая половина эхограммы).абПри исследовании сегмента голени выявили признаки уплотнения инеравномерного повышения эхогенности стенок задне-большеберцовойартерии (ЗББА) с обеих сторон.
В режиме ЦДК отмечалось соответственноекодирование просвета исследуемых артерий, в спектральном режимезарегистрирован магистрально-неизмененный кровоток, что подтверждалоотсутствие гемодинамически значимого стенозирования (эхограмма 5-2).159Рисунок 5-2. Просвет ЗББА, гемодинамическистенозирование: а – режим ЦДК, б – спектральный режим.анезначимоебИсследование артерий в области плантарной поверхности стопы: прииспользовании режима ЦДК визуализировались единичные сосудистыелокусы, а благодаря применению режима SMI кодировались сосудызначительно меньшего диаметра, создавалось целостное представление овариантах строения сосудистого русла в данной области.
Выявлены вариантысосудистого русла соответственно левой и правой стопы в области плантарнойповерхности стопы (эхограмма 5-3 и 5-4). При анализе эхограммы по даннымрежима ЦДК – кровоток в артериях стопы магистральный неизмененный собеих сторон, а при использовании технологии SMI при кодировании болеемелких сосудов отмечается уменьшение количества сосудистых сигналов, т.ерегистрируется обеднение сосудистого рисунка слева.Эхограмма 5-3. Варианты сосудистого рисунка плантарнойповерхности стопы слева: а – В – режим (правая половина эхограммы, режимЦДК – левая половина эхограммы), б – В – режим (правая половинаэхограммы, режим SMI – левая половина эхограммы).аб160Кровоток в области плантарной поверхности стопы справа, где рядом скрупной ветвью регистрируется сеть мелких равномерно распределенных вмягких тканях сосудов.Эхограмма 5-4.
Варианты сосудистого рисунка плантарнойповерхности стопы справа: а – В – режим (правая половина эхограммы,режим ЦДК, – левая половина эхограммы), б – В – режим (правая половинаэхограммы, режим SMI – левая половина эхограммы).абИспользование режима УЗЭГ в зоне дистального отдела конечности непроводилось из-за низкой информативности, связанной с малым диаметромисследуемых сосудов.Таким образом, на основании данного исследования можно сделатьвывод, что, по данным стандартного УЗАС у пациентов с нейропатическойформы диабетической стопы дополнительное использование режима SMIпозволило нам диагностировать начальные признаки ишемии дистальныхотделов конечности на более ранних этапах развития ангиопатии, что важно вклинической практике.Нейроишемический вариант диабетической стопы с поражениемтибиального сегментаРисунок 5-2.
Клинический осмотр: изменение окраски и сухостькожных покровов в области дистальных отделов голеней и стоп, большесправа.161ПоданнымУЗИ:вартерияхбедренно-подколенного сегмента с обеихсторонлоцируютсяэлементамикальциянезначимыеАСБ.сегментаголенивизуализированагетерогенныесгемодинамическиПривисследованиисправабылапросветеЗББАгетерогенная с включениями кальция АСБ, гемодинамически значимостенозирующая просвет артерии. В режиме ЦДК кровоток регистрируется вначальном и дистальном отделах АСБ с признаками аляйзинг-эффекта, вспектральном режиме на локальном участке в просвете артерии после АСБотмечается магистрально-измененный тип кровотока (эхограмма 5-5).Рисунок5-5.ПросветЗББА,гемодинамическизначимоестенозирование: а –режим ЦДК, б – спектральный режим, кровотокдистальнее уровня стенозирования.абДостоверно в цифровом значении определить процент стеноза ЗББА непредставляется возможным из-за наличия ряда факторов.
Таких как, вопервых, малый диаметр артерии, затрудняющий в большинстве случаев,проводитьматематическиегемодинамическизначимыхрасчеты,во-вторых,кальцинированныхАСБприналичииформируютсяакустические тени, не позволяющие детализировать свободный просветартерии, а при использовании режима ЦДК окрашивание сосуда чаще бываетфрагментарным.
Использование спектрального режима также не всегда может162давать достоверный результат, так как чаще всего у больных развиваетсямногофокусное(многоэтажное) поражение артерий голени, а исследованиеЗББА на всем протяжении провести не удается из-за анатомическихособенностей строения голени и расположения сосудистого пучка, поэтомувозможна недооценка состояния проксимального отдела ЗББА. В данномслучае достоверно определить гемодинамически значимого стенозированияопределить по данным стандартного УЗИ не представляется возможным.Нами отмечено что в этом случае незаменима и перспективна технология SMI.Наэхограмме5-9равномерноконтрастируютсяЗББВ,такжеопределяется несостоятельная перфорантная вена, отходящая от нижерасположенной ЗББВ, а в просвете ЗББА регистрируются только единичныепристеночно расположенные сигналы как в зоне проксимального отдела, таки в центральном участке АСБ, который при ЦДК никак не картировался.Рисунок5-6.ПросветЗББА,гемодинамическизначимоестенозирование, В-режим, режим SMI: а, б – этапы исследования.абТаким образом, нами установлено - возможности метода SMIзначительно выше, чем у режима ЦДК.
По данным режима SMI, у пациентамырегистрироваликрайнийвариантгемодинамическизначимогостенозирования - субтотальный стеноз просвета артерии. На эхограмме 5-6(б)в проекции дистального отдела атеросклеротической бляшки регистрировалсяконтрастируемый поток, направляющийся в мышечную коллатераль,дистальнеекровотоквпросветезадне-большеберцовойартериинеопределялся. Отмечалось характерное для окклюзионного поражения163прерывание картируемого сигнала, дистальнее этого участка мы отметиликонтрастирование отходящих от визуализируемой сосудистой ветви две болеемелкие ветви (эхограмма 5-6(б) - обходные коллатерали при сформированнойокклюзии основного магистрального сосуда.При исследовании контрлатеральной стороны в просвете заднебольшеберцовой артерии атеросклеротические бляшки выявлены не были.Приисследованииартерийстопысправавзонеплантарнойповерхности: при ЦДК - кровоток в виде единичного сосуда (эхограмма 5-7(а),слева (эхограмма 5-7(в).В режиме SMI справавизуализироваласьцентральная ветвь с наличием единичных более мелких ветвей, формирующихсосудистое русло и располагающихся преимущественно в поверхностныхмягких тканях стопы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
