Диссертация (1174195), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Классификация и частота разрывов маткиСо времени описания Бандлем (1875) классической клиники РМ врезультате механического препятствия для родоразрешения, а затем появлениитеории Я.В. Вербова (1911) о ведущей роли патологии стенки матки в генезе ееразрыва, существовало множество попыток систематизации РМ.Суммируя отечественную и зарубежную классификации, РМ можноразделить на разрыв неоперированной (unscarred или unattached uterus) и разрывранее оперированной матки (scarred uterus) [74, 182].
Разрыв неоперированнойматки бывает механическим, гистопатическим и насильственным. Если на матке43имеется рубец после перенесенного кесарева сечения, миомэктомии, ушиванияперфорации, иссечения трубного маточного угла или добавочного рога, то разрывматкипрактическивсегдапроисходитпогистопатическомутипу.«Гистопатический разрыв матки» – более емкое понятие, он не рассматриваетсякак полный синоним «разрыва ранее оперированной матки», так как изменениямиометрия могут быть вызваны другими причинами, поэтому отсутствие рубца наматке не гарантирует невозможности ее разрыва [89, 90].Общая мировая частота разрыва матки составляет 0,053-0,07% или 5,3-7 на10 000 родов [220, 297, 381], разрыва неоперированной матки 0,0033-0,006% или0,33-0,6 на 10 000 родов, оперированной матки 0,1-2,5% или 10-250 на 10 000родов [290].В России (по данным Росстата) отмечается стабильность в отношениипоказателя разрыва матки на протяжении 8 лет (2008-2016 гг.) – 0,012-0,015% или1,2-1,6 на 10 000 родов.
В 2016 году частота РМ в Российской Федерации была 1,5на 10 000 родов [71].В г. Москве по сведениям Оргметодотдела Департамента Здравоохранения(ДЗ) г. Москвы частота РМ за последние 3 года (2014-2016 гг.) сохраняется науровне 2,7-2,8 на 10 000 родов.Проблема разрыва матки важна в нескольких аспектах. В первую очередь,травма матки является одной из причин материнской инвалидизации исмертности.Материнская смертность от разрыва матки в России по данным Росстатаимеет тенденцию к снижению, начиная с 2013 года, когда она составила 0,42 на100 000 родившихся живыми.
В 2015 и 2016 гг. показатель был 0,21 и 0,11 на100 000 родившихся живыми соответственно [71].Во-вторых, в настоящее времяподанным иностранныхавторовдоминирующими являются разрывы оперированной матки, составляющие 9092%, что крайне затрудняет снижение показателя РМ из-за постоянноувеличивающегося числа кесаревых сечений во всем мире [182]. Хотяподавляющее большинство зарубежных статей посвящено разрывам матки с44рубцом после оперативных родов, оптимальная тактика родоразрешения этихпациенток при последующих беременностях еще не выработана [126, 134, 220,322].
РМ при наличии рубца после миомэктомии, как правило, выполненнойлапароскопическим доступом, привлекают меньшее внимание ученых, так какбольшинством исследователей приветствуется плановое кесарево сечение [90,261, 294].В нашей стране, которая традиционно отставала по проценту кесаревыхсечений, на протяжении 50 лет прошлого столетия механические разрывы маткисоставляли более значительную часть, прогрессивно уменьшающуюся. В работеН.Е. Сидорова (1953) у 77% пациенток разрыв матки был связан с механическимпрепятствием рождающемуся плоду.
М.А. Репина (1984), основываясь на трудахИ.Ф. Жордания (1950), Л.С. Персианинова (1952) и проведя собственноеисследование, отмечала ведущую роль исходного повреждения стенки матки,отдавая механическим разрывам до 30,5% от всех разрывов матки. В.З. Балезин исоавт. (1991) наблюдали механические РМ у 23% родильниц [12, 84, 96].Корреляция между частотой механических и гистопатических разрывовсвидетельствует о профессионализме акушеров-гинекологов.
Число механическихразрывов сигнализирует о недостаточной подготовке врачей (несвоевременноераспознавание несоответствия размеров головки плода и таза матери инеадекватная тактика ведения родов). Более сложными для диагностики являютсягистопатические разрывы матки, что будет подробно изложено ниже наосновании проведенного анализа.Повышение качества акушерско-гинекологической помощи, увеличениеколичества кесаревых сечений и других операций на матке, смещение возрастарожениц к более высокой планке и повышение паритета повлияло не только насоотношение механических / гистопатических разрывов матки, но и на тактику ихлечения.1.3.2.
Разрыв оперированной матки (рубец после кесарева сечения)45Влияние перенесенного в анамнезе кесарева сечения на вероятностьразрыва матки при последующей беременности и родах активно обсуждалось виностранной литературе в 2000-2010 гг. [190, 276, 358]. Обобщенная картина былапредставлена в “Practice Bulletin” (2010) ACOG: у пациенток с рубцом послекесарева сечения РМ наблюдается в 0,4-0,5% при плановой операции кесаревасечения, в 0,7-0,9% при попытке самопроизвольных родов (если в анамнезе 1кесарево сечение) и в 0,9-1,8%, если имеется рубец после ≥ 2 кесаревых сечений[381]. В.И.
Краснопольский, Л.С. Логутова (2000) продемонстрировали 2,5%разрывов матки среди пациенток с рубцом после одного кесарева сечения [40].Все большее количество беременностей и родов завершается путем кесаревасечения: 27,5% (в 2015 году) в России, 24% в Великобритании (в 2011 году), 25%в Европе (в 2010 году), 33% в США (в 2011 году), до 70% в Китае (в 2012 году)[168, 190, 210, 236, 276, 358]. Выбор оптимального метода родоразрешения упациенток с рубцом на матке представляет собой дилемму, красочноиллюстрированную примером США. В попытке снизить процент кесаревыхсечений стали широко пропагандироваться самопроизвольные роды у пациенток срубцом на матке, что привело к увеличению числа подобных родов с 3,4% в 1980году до 28,3% в 1996 году.
Параллельно со снижением общей частоты кесаревасечения в США до 20% к 1996 году повысилось количество разрывов матки иперинатальная смертность. Ужесточение юридической ответственности привело ксокращению числа попыток самопроизвольных родов до 8,5% к 2007 году, апоказатель кесарева сечения достиг 32% [276, 358, 381].По данным В.И. Краснопольского, Л.С.
Логутовой (2000) у 30,9-52%пациенток c рубцом после кесарева сечения роды благополучно произошли черезестественные родовые пути. Зарубежные авторы делились более оптимистичнымисведениями: попытка самопроизвольных родов заканчивалась успешно у 59,480,1% [126, 231, 358].Некоторые исследователи сделали вывод о более частом разрыве маткипосле корпорального кесарева сечения, достигавшем 9-11,5% от всех пациенток срубцом в теле матки [381].46Как правило, у 90,9% разрыв матки происходит в нижнем сегменте попередней стенке – зоне наиболее частого выполнения кесарева сечения, неполныйразрыв происходит у 71,4% пациенток, полный – у 28,6% [10]Врачебная тактика при совершившемся РМ может быть диаметральнопротивоположной. Несмотря на существовавшую в начале прошлого века догму,требующую удаления травмированной матки, начиная с 1940-х гг.
многимиавторами (Покровский В.А., 1947, Персианинов Л.С., 1947, Терехова А.А., 1949,Жорданиа И.Ф., 1950, Сидоров Е.Н., 1953, Хренова В.Г., 1963) приветствовалосьушивание разрывов матки, произошедших по рубцу. Более того, именно этиразрывы считались самыми благоприятными для органосохраняющих операций.Оговаривались определенные условия, часто легко выполнимые: неполныйразрыв при сохранении брюшинного покрова, отсутствие инфекции илидлительного лихорадочного состояния, проведение операции в течение 18-24 ч отмомента травмы, неразмозженные края раны без обширных кровоизлияний [97].Л.С. Персианинов (1947) настаивал на ушивании разрыва в ситуации крайнетяжелого состояния пациентки, когда она не сможет перенести экстирпациюматки.В.И. Краснопольский, Л.С.
Логутова (2000) указывали на возможностьушивания дефекта у 94% родильниц [40].В целом частота органосохраняющих операций при травме матки в миреколеблется от 34,4% до 91-96,8% [126, 134, 220, 377].По данным ДЗ г. Москвы в 2004 году ушивание матки при ее разрывепроизведено у 37,3%, в 2015 году – у 97,4% женщин. В 2016 году в лечебныхучреждениях г. Москвы не выполнено ни одной гистерэктомии по поводу РМ.Современные американские исследователи повторили правило, высказанное70 лет назад отечественными учеными, что для выбора варианта оперативноголечения значение имеют: тип разрыва (полный, неполный), распространенностьповреждения матки, объем кровопотери, общее состояние роженицы, желаниеженщины иметь детей в будущем. Шанс на сохранение органа больше упациенток: 1) с разрывом по рубцу в нижнем маточном сегменте, 2) при47отсутствии распространения разрыва на широкую маточную связку, шейку матки,влагалище, 3) с невыраженным наружным маточным кровотечением, 4) пристабильном общем состоянии, 5) при отсутствии клинических или лабораторныхпризнаков коагулопатии [294].Временной фактор играет определяющую роль для спасения жизниженщины, о чем упоминали еще в прошлом столетии русские акушеры.
Г.Л.Нищинский (1959) утверждал, что при проведении операции в первые 2 часасмертность составляла 29%, по истечении 2 часов она повышалась до 42%.Зарубежные авторы считали, что для сохранения жизни ребенка и повышенияуспешности органосохраняющих операций пациентка должна быть доставлена воперационную не позднее, чем через 10-37 мин от момента установлениядиагноза [158, 259].В современной акушерской практике гистерэктомия с целью гемостаза приРМ проводится в среднем у 3,8-4,3% родильниц [125, 134]. Дополнительнымоправданием удалению матки служили сообщения о повторяющихся РМ припоследующих беременностях у 25-33% пациенток [182].На наш взгляд заслуживающим внимания фактом является разрыв матки порубцу вследствие приращения плаценты в области рубца, упоминаемыйнекоторыми авторами: Н.Е.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
