Диссертация (1174195), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Проведенный анализ стал основанием длядоказательствавозможностиорганосохраняющихоперацийвсвязискровотечением или травмой.В настоящей главе нами представлены дизайн исследования и общаяхарактеристика, касающаяся всех групп наблюдений.Были проанализированы 618 историй родов. Все пациентки разделены на 3группы. I группу составили 205 родильниц с массивными послеродовымикровотечениями, во II группу включены 187 обследованных с врастаниемплаценты, в III группу объединены 226 пациенток с разрывами матки.54Роды происходили в различных родильных домах ДЗ г. Москвы с 1997 по2017 гг., Перинатальном Медицинском Центре с 2006 по 2017 гг. и КлиническомГоспитале Лапино с 2013 по 2017 гг.Материалом для анализа послужили истории родов пациенток, у которыхтребовался выбор метода сохранения жизни и здоровья матери: подвергатьженщину либо органосохраняющим операциям, либо экстирпации матки.
Такойвыбор был необходим при осложнениях, сопровождающихся массивнойкровопотерей (гипотония матки и врастание плаценты) или травмой (разрывматки).Критериямигипотоническоевключениякровотечениеявились:–1500мл1)имассивноеболее;2)послеродовоегистологическиверифицированное врастание плаценты; 3) произошедший во время беременностиили родов и подтвержденный интраоперационно разрыв матки; 4) срок гестации25 недель и более.Из исследования были исключены пациентки с кровотечением при: 1)предлежании плаценты и 2) преждевременной отслойке детского места, если онине приводили к массивной кровопотере вследствие маточной гипотонии; а такжеродильницы с 3) выворотом матки.
Основанием для исключения указанныхосложнений беременности и родов стало отсутствие показаний к гистерэктомии.Органосохраняющие операции считаются при этих осложнениях общепринятойтактикой ведения.Все пациентки не отличались возрастным составом и социальным статусом.Средний возраст менархе пациенток всех групп составил 13,3±1,3 года, чтосоответствует таковому в популяции. Длительность менструального циклаколебалась от 21 до 33 дней. Менструальное кровотечение продолжалось от 5 до 7дней.Увсехпациентокбылитщательнопроанализированыакушерско-гинекологический анамнез, течение беременности и родов. Их подробнаяклиническая характеристика, подтверждающая общеизвестные факторы риска55массивной кровопотери или травмы матки, представлена в соответствующихглавах (Глава 3, Глава 4, Глава 5).Для выявления некоторых закономерностей, основанных на частотевстречаемости того или иного фактора, мы использовали контрольную группу –22448 родивших в ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ за 3 года с 2013 по 2015 гг.
В контрольнуюгруппу не вошли пациентки с предлежанием плаценты, врастанием плаценты, атакже те, роды которых осложнились гипотоническим кровотечением илиразрывом матки. За указанный период времени в ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ произошло23090 родов.Помимо анализа 618 историй родов пациенток с неотложными состоянияминами были изучены статистические данные об исходах родов, осложнившихсяпослеродовым кровотечением, разрывом матки, и у пациенток с врастаниемплацентыпоотчетнымсведениямОргметодотделаДепартаментаЗдравоохранения г. Москвы с 1997 по 2017 гг.2.2.
Методы определения величины кровопотериДостоверное определение величины кровопотери в клинической практикеиграет огромную роль, оказывая влияние на тактику лечения и прогноз дляпациентки. Отсутствие общепринятых методов подсчета затрудняет адекватнуюдиагностику кровотечения. На практике наиболее распространенными являютсявизуальный и гравиметрический метод, предусматривающий взвешиваниеоперационного материала. Визуальный метод недооценивает кровопотерю на 30%[237].Точностьгравиметрическогометодазависитотинтенсивностипропитывания операционного белья кровью, ошибка колеблется в пределах 15%[21, 26].В нашем исследовании были использованы оба метода: сначала объемкровопотери у пациенток определялся визуально с поправкой + 30%, затемподтверждался гравиметрически, хотя точность методов недостаточно великаввиду примешивания околоплодных вод.
Воценке реакции организма на56массивную кровопотерю принимались во внимание такие клинические признакикак: АД, пульс, тонус периферических вен, цвет кожных покровов и конъюнктив,наличие одышки, уменьшение почасового диуреза, симптомы коллапса или шока(Таблица 2.1) [8].Таблица 2.1- Клинические стадии геморрагического шока в зависимости от величиныкровопотери в акушерствеПризнакиКровопотеря, мл% ОЦК% массы телаЧСССистолическое АД,мм рт.ст.Пульсовое АД,мм рт.ст.Шоковый индексЗаполнениекапилляров, сЧастота дыханияДиурезСостояние сознанияТяжесть шока/стадия1900151,5NNКласс кровотечения231200-15001800-200020-2530-352,0-2,53,0-3,5<100100-120>10080-100>30<30<300,5-0,7<20,85-1,0>21,0-1,5>2NNясное>20сниженясноенетлегкий/I30-50олигуриябеспокойство,возбуждениеумеренный/II42400404,0120-160<60-80значительноснижено>1,5ануриязаторможенность, сопортяжелый/IIIСогласно клиническим рекомендациям Министерства Здравоохранения РФ«Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях»(2014) степень тяжести кровопотери расценивалась как: I степень (компенсация) –500-1000 мл (10-15% ОЦК), II степень (легкая) – 1000-1500 мл (15-25% ОЦК), IIIстепень (умеренная) – 1500-2000 мл (25-35% ОЦК) и IV степень (тяжелая) – 20003000 мл (35-45% ОЦК).2.3.
Методы исследования пациенток и варианты терапииСборанамнеза,клиническое,акушерскоеиклинико-лабораторноеобследование беременных и родильниц проводили по общепринятым методикам.57Всем пациенткам выполнялось ультразвуковое исследование (2D) сцветовым допплеровским картированием (Voluson E8, expert, GE HealthcareAustria, GmbH&CoOG).При гипотоническом кровотечении эхографию проводили в послеродовомпериоде абдоминальным датчиком, оценивая адекватность сокращения маткиследующими параметрами: длина матки – расстояние от области внутреннего зевадо наружной поверхности матки, передне-задний размер матки – расстояниемежду наиболее удаленными точками передней и задней поверхности маткиперпендикулярно к продольной оси, ширина матки – расстояние между наиболееудаленными точками боковых поверхностей тела матки перпендикулярно кпродольной оси.Размеры полости матки определялись аналогично: длина полости матки(расстояние от области внутреннего зева до внутренней поверхности дна матки) ипередне-задний размер полости матки (расстояние между наиболее удаленнымиточками передней и задней внутренней поверхности матки перпендикулярно кпродольной оси) – в сагиттальной плоскости, ширина полости матки (расстояниемежду наиболее удаленными точками внутренних боковых поверхностей маткиперпендикулярно к продольной оси) – в горизонтальной плоскости.У пациенток с врастанием плаценты УЗИ являлось основным методомдородовой диагностики и выполнялось трансабдоминально и трансвагинально.Диагноз врастания плаценты устанавливался при комбинации нескольких УЗпризнаков: исчезновение гипоэхогенной ретроплацентарной зоны; истончениесубплацентарного миометрия; множественные плацентарные сосудистые лакуны;повышенная васкуляризация миометрия нижнего сегмента матки; отсутствиеграницы между стенкой матки и мочевым пузырем.У пациенток III группы оценивались прямые и косвенные эхографическиепризнаки разрыва матки как в анте- и интранатальном, так и в послеродовомпериоде.С 2006 года в алгоритм обследования пациенток с врастанием предлежащейплаценты в рубец на матке после кесарева сечения входит магнитно-резонансная58томография, выполняемая на высокопольных МР-томографах: Siemens Magnetomespree 1,5 T; Philips Panorama hfo 1.0 T; Signa 1,5 T, GE.
Основными МРпризнаками врастания плаценты считались: истончение миометрия нижнегосегмента с формированием аневризмы матки; множественные перпендикулярнонаправленные сосуды, выходящие за контур матки; плацентарные лакуны;исчезновение границы между стенкой матки и мочевым пузырем.Пациентки были родоразрешены через естественные родовые пути, путемоперации кесарево сечение или путем применения вакуум-экстрактора илиакушерских щипцов (Таблица 2.2).Таблица 2.2 - Метод родоразрешения пациенток с неотложными состояниямиНеотложноесостояниеПослеродовоекровотечениеВрастание плацентыРазрыв маткиВсегоМетод родоразрешениясамопроизкесаревовлагалищныевольныесечениеоперативныероды(n=416)роды (n=5)(n=197)Итого105(17%)100(16,2%)-205(33,2%)5(0,8%)87(14,1%)197(31,9%)182(29,4%)134(21,7%)416(67,3%)5(0,8%)5(0,8%)187(30,2%)226(36,6%)618(100%)При родоразрешении пациенток I, II и III групп использовали кесаревосечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом либо извлечениеплода из брюшной полости при совершившемся разрыве матки у пациенток IIIгруппы.
Во II группе у 108(26,0%) пациенток выполнялось донное кесаревосечение (продольный разрез в дне матки, не затрагивая плаценту, режекорпоральное кесарево сечение) с последующей метропластикой (иссечениеистонченногонеспособногоксокращениюмиометриясподлежащейпатологически прикрепленной плацентой).У пациенток с массивным послеродовым кровотечением комплекс меростановки кровотечения включал в себя три этапа. При продолжающейсякровопотере и неэффективности терапии на I этапе переходили к оперативным59мероприятиям II и III этапа, которые включали следующие методики: наложениекомпрессионных швов на матку, перевязка внутренних подвздошных артерий,эмболизация маточных артерий, гистерэктомия. При родоразрешении частипациенток с врастанием плаценты для профилактики массивного кровотеченияприменялась временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий.
Упациенток с разрывом матки лечение начиналось с ушивания разрыва.Гемостатические швы на маткуШвы, сближающие переднюю и заднюю стенку матки, в количестве 6-8накладывались прямой атравматической иглой с викриловой нитью. Швы,выполняемые в горизонтальном направлении, в нижнем маточном сегментеспереди (1-2 шва) и сзади (1-2 шва) уменьшали объем гипотоничного нижнегосегмента.Перевязка внутренних подвздошных артерийПо вскрытии брюшной полости пальпаторно оценивали расположениебифуркации общей подвздошной артерии. При помощи ножниц вскрывалипариетальную брюшину над бифуркацией общей подвздошной артерии с однойстороны, прослеживали ход наружной и внутренней подвздошных артерий,мочеточника и, используя диссектор, из окружающих тканей выделяливнутреннюю подвздошную артерию.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
