Диссертация (1174195), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Под выделенную артерию подводилирассасывающуюся нить и сосуд лигировали. Аналогичную манипуляциювыполняли с противоположной стороны. За состоянием пациентки наблюдали втечение 20-30 мин.Эмболизация маточных артерийПроцедура проводилась в рентгенооперационной.Главнаяиосновнаязадачапроцедуры–этоселективнаяилисуперселективная катетеризация и эмболизация ветвей маточной артерии, котораяспособствовала лишь локальному прекращению кровотока в патологическомочаге и не сопровождается риском ишемизации близлежащих органов.Производилась пункция по методике Сельдингера общей бедренной артерии с60одной стороны. После введения интродъюсера выполнялась катетеризация общейбедренной артерии.Катетер Cobra (Cordis) или AUB (Terumo) под рентгеноскопическимконтролем устанавливался в проксимальный отдел внутренней подвздошнойартерии с одной из сторон и выполнялась ангиография с введением 12-15 мл 60%урографина или ультрависта для оценки анатомии внутренних подвздошныхсосудов, кровоснабжения матки.С помощью управляемого проводника с гидрофильным покрытием катетерустанавливался в одной из маточных артерии дистальнее отхождения нисходящейветви к шейке матки и влагалища.
Аналогичную манипуляцию проводили сконтрлатеральной стороны. При кесаревом сечении после извлечения ребенкавыполнялась эмболизация указанной сети частицами поливинилалкоголя (PVA)Trufill (Cordis, Johnson & Johnson) размерами 500-700 нм до достиженияпрекращениякровотокаподистальномуконтрольной артериографии определялсяотделу маточнойартерии.обрыв контрастированияНастволаматочной артерии с накоплением контрастного вещества, свидетельствовавшие обэффективностиэндоваскулярноговмешательстваиполномпрекращениикровотока в патологических сосудах.По завершении эмболизации катетер удаляли и осуществяли гемостазпальцевым прижатием места пункции и с последующим наложением давящейповязки.Временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерийТехника временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерийзаключалась в следующем: после извлечения плода по методике Сельдингерапроводилась пункция общей бедренной артерии с обеих сторон.
Затемустанавливались интродъюсеры, после чего в брюшной отдел аорты проводилисьи устанавливались диагностические J-проводники 0.035``. По проводникампроводились и устанавливались в проекции бифуркации брюшного отдела аортыс переходом на общие подвздошные артерии баллонные катетеры Opta (Cordis),Admiral (Invatec). Диаметр баллонного катетера не должен превышать более, чем61на ⅓ диаметр общей бедренной артерии, определяемый путем ее дуплексногосканирования.
Выполнялось позиционирование баллонов с последующим ихраздуванием до 6-8 атмосфер с помощью шприца-манометра. После раздуваниябаллонов из одного из них извлекался проводник и через боковой портбаллонного катетера вводилось контрастное вещество «Омнипак» или «Визипак»(Nycomed),позволяющееоценитьполнотуистепеньокклюзииобщейподвздошной артерии с каждой стороны.После достижения полной окклюзии артерий начинался этап акушерскойоперации,вовремякоторогос20-минутныминтерваломпроводилосьпопеременное сдувание баллонов на 30-40 секунд с целью восстановлениякровотока по общим подвздошным артериям в органах малого таза и нижнихконечностях.Дляпредотвращениясмещениябаллонныхкатетеровонификсировались швами к коже бедра.
По завершении акушерского этапа операциибаллонные катетеры сдувались и извлекались.Экстирпация или надвлагалищная ампутация матки проводились постандартной методике.У части пациенток всех групп с целью уменьшения интраоперационнойкровопотери проводилась реинфузия аутологичных эритроцитов аппаратомHaemonetics Cell Saver 5+. Теряемая во время операции кровь собиралась отсосом,затемсмешиваласьотфильтровывалисьсантикоагулянтоммелкиекусочкиипоступалатканей,сгусткиврезервуар,кровиигдедругиемакроструктуры. Из резервуара с помощью периcтaльтическоrо насоса кровьпопадала во вращающийся колокол. Эритроциты связывались в центрифугецентробежными силами, в то время, как плазма выносилась из колокола, вымываясвободный гемоглобин, антикоагулянт, активированный фактор свертывания,активизированные тромбоциты.
Как только гематокрит крови, содержащийся вколоколе, достигал 55%, туда начинал поступать физиологический раствор,промывая эритроциты.Эффективность промывки составляла более 95%, количество эритроцитовболее 98% от собранных. По окончании цикла промывки концентрированная62суспензия эритроцитов в физиологическом растворе поступала в мешок дляреинфузии.Припатоморфологическомисследованиивсеплаценты,участкирезецированного миометрия или удаленные матки изучались макроскопически,затем образцы тканей фиксировались 10% буферным раствором формалина неменее чем на 24 часа.
По окончании 17-часовой классической проводки материалаформировались стандартные парафиновые блоки, из которых получали срезытолщиной 5 μm. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по van Gieson.Аутоиммунная(приобретенноетромбоцитопеническаянарушениевпурпура(болезньтромбоцитарномзвенеВерльгофа)гемостаза)диагностировалась на основании: тромбоцитопении < 50х10 9/л, нормохромнойнормоцитарной анемии, нормальных коагуляционных тестов, увеличеннойдлительности кровотечения (замедление времени образования сгустка), снижениямаксимальнойамплитудына тромбоэластограмме, выявленияантител ктромбоцитам в пробе Кумбса, при пункции костного мозга обнаруживалосьнормальное число мегакариоцитов без скопления тромбоцитов около них.БолезньустанавливалсяВиллебрандаприсниженном(аутосомно-доминантноесодержанииWF(15-50%),заболевание)увеличениидлительности кровотечения при нормальном уровне тромбоцитов, сниженииагрегации тромбоцитов к коллагену.Гипоконвертинемия (дефицит VII фактора) – аутосомно-рецессивноезаболевание, среднетяжелая форма которого устанавливалась на основаниисодержания фактора 2-5%, удлинения протромбинового времени, нормальногоАЧТВ и ТВ.Острый ДВС на фоне антенатальной гибели плода в фазе гипокагуляциидиагностировался на основании: тромбоцитопении 50-100х109/л, удлинениеАЧТВ,протромбиновогоитромбиновоговремени, гипофибриногенемии,снижение антитромбина III, увеличение ПДФ, Д-димера2.4.
Методы статистической обработки63Все полученные результаты специального обследования пациенток былиобработаны методами непараметрической статистики с вычислением медианы имежквартильного интервала для количественных признаков, не подчиняющихсязакону нормального распределения. Нормальность распределения признакаоценивалась на основании критерия Шапиро-Уилка.Дляпопарногосравнениягрупппоколичественномупризнакуиспользовался U-критерий Манна-Уитни. Для сопоставления трех и более групппо количестенному признаку применялся метод Краскела-Уоллиса.
Различиямежду сравниваемыми величинами считали статистически значимыми при уровнеp < 0,05.Для количественной оценки, выражаемой факторами риска, вероятностиразрываматки,развитиямассивногопослеродовогокровотеченияилиформирования врастания плаценты вычислялось отношение шансов (ОШ) при95% доверительном интервале (95% ДИ). Статистически значимыми являлись тефакторы риска, у которых 95% ДИ не пересекают единицу.Вычисления были выполнены с использованием пакета статистическихпрограмм STATISTICA 10.0 (Statsoft Inc.
USA).64Глава 3ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИПРИ МАССИВНЫХ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХИсключительная важность борьбы с кровопотерей подчеркивается всеммировым медицинским сообществом, так как на протяжении не одного десяткалет послеродовые кровотечения занимают ведущие позиции среди причин смертиродильниц.Мероприятияпослеродовомпопериодеуменьшениюсчитаютсячастотыоднимииизобъемаважныхкровопотерипутейвсниженияматеринской заболеваемости, инвалидизации и смертности [71, 83, 279]Длительное время в литературе велась дискуссия относительно основныхпричин послеродовой массивной кровопотери.Современнойтрактовкемногихаспектовкровотеченийвовремябеременности и родов был посвящен XVIII Всемирный Конгресс FIGO в 2006 г,на котором кровотечения в раннем послеродовом периоде впервые былирасставлены в определенном порядке в соответствии с основным этиологическомфактором.
По частоте встречаемости выделяют: 1) гипотонические; 2) связанныес задержкой частей плаценты в матке; 3) вызванные разрывами мягких родовыхпутей; 4) кровотечения, вызванные нарушениями в свертывающей системе крови.Анализируя собственные данные, мы смогли подтвердить целесообразностьразделения по причинам кровотечения, хотя нужно признать некоторую степеньусловности приводимой классификации [41].По существу часто имеет место комбинация причин: гипотоническоекровотечение приводит ко вторичным нарушениям гемостаза из-за убыли65факторов свертывания крови; первично коагулопатические кровотечения иликровотечения при глубоких разрывах мягких родовых путей нередко сочетаются сгипотонией матки [41].Гипотония матки является превалирующей причиной и наблюдается у 7590% родильниц.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
