Диссертация (1174195), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Подобного подхода придерживаются многие исследователи,утверждая, что исходы консервативной тактики непредсказуемы и несутповышенный риск как серьезных осложнений (кровотечение, сепсис), так иотсроченной гистерэктомии [216, 380].В 2010-е годы лидерами среди показаний к удалению матки стали врастаниеплаценты и гипотонические кровотечения [331, 399].
В странах с высокимпроцентом кесаревых сечений – более 25% – основной причиной гистерэктомиислужит врастание плаценты, на 2-м месте – гипотония матки. В США до 33%родов происходит путем кесарева сечения, экстирпация матки по причине placentaaccreta описывается в 37%, по поводу гипотонии – в 34% [244]. В Турции, где 37%оперативных родов, экстирпация матки у 50-60,5% производится по поводуврастания плаценты и у 32,1-36% - по поводу гипотонии матки [331, 366].
ВКувейте показатели 29,6%, 54,8% и 14,5% соответственно [361]. В странах, гдепоказатель кесарева сечения относительно невысок, на первое место в качествепричины гистерэктомии выходят гипотонические кровотечения. Во Франциироды путем кесарева сечения происходили у 21% женщин, гистерэктомия поповоду гипотонии матки производилась у 52%, по поводу врастания плаценты – у22% [288]. В Великобритании показатели 25%, 41,3-53% и 31-39% соответственно[169, 262]. В бедных странах, таких как Нигерия, кесарево сечение выполняетсялишь в 2%.
Наиболее частым показанием к гистерэктомии является разрыв матки– 44,1%, затем гипотония матки – 37,3% и на последнем месте врастаниеплаценты – 17,6% [122]. Усилия практических врачей направлены на снижениематеринскоготравматизмаиадекватноеиспользованиеутеротонических38препаратов, что должно привести к изменению спектра показаний к удалениюматки в развивающихся странах [378].Некоторые авторы даже вводят понятия «ожидаемая» и «неожидаемая»гистерэктомия в родах. Гистерэктомия при врастании плаценты считаетсяожидаемой, при гипотонии, разрыве матки, множественных миоматозных узлах –неожидаемой. Однако объем кровопотери и потребность в донорских эритроцитахне отличаются при обоих вариантах [275].Резкое увеличение количества беременных с врастанием плаценты в рубецпосле кесарева сечения побуждает исследователей искать альтернативные путиснижения кровопотери.Консервативный подход при родоразрешении пациенток с врастаниемплаценты подразумевает сохранение матки, но требует дополнительныххирургических или медикаментозных вмешательств.Хронологически более ранним вариантом органосохраняющих операцийследует считать оставление плаценты in situ.
В 1951 году R. McKeogh et al.описали 9 наблюдений, когда после безуспешного отделения плаценты она былаоставлена в матке. У 5 пациенток произведена отсроченная гистерэктомия из-замассивного кровотечения [283]. S. Arulkumaran et al. в 1986 году оптимизировалметод и, намеренно оставляя плаценту в матке во время кесарева сечения,внутривенно вводил 50 мг метотрексата [130].С1997годаG. Kayem etal. (Франция)стали придерживатьсяорганосохраняющей методики при врастании плаценты, оставляя ее in situ, азатем впервые опубликовали сравнительный анализ нового метода и старогопротокола, основанного на удалении матки [255]. Крупное исследование провелиL.
Sentilles et al. (2010). Гистерэктомия потребовалась у 21,6% пациенток из-замассивного кровотечения, 1 пациентка погибла.В 1997 году J. Dubois et al. (Канада) применили баллонную окклюзиюпередних ветвей внутренних подвздошных артерий с последующей ихэмболизацией при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты [199].39В1997годувышелтрудJM.Palacios-Jaraquemada(Аргентина),посвященный артериальному кровоснабжению таза, который стал основойреконструктивной хирургии при врастании плаценты – одномоментного удалениямиометрия с подлежащей плацентой и сшивания краев раны на матке [309].Немаловажную роль для успешного достижения гемостаза играютособенностианатомиисосудовмалоготаза.Учениеобартериальномкровоснабжении матки оставалось незыблемым длительное время [310].Внастоящеевремяиспользованиеселективнойдеваскуляризации(транскатетерной эмболизации или хирургической перевязки сосудов) требуетзнаний о вариантах ветвления и анастомозирования артерий таза.
На сегодняшнийдень хорошо известным анастомозомдистальнойветвьюяичниковойматочной артерии является таковой сартерии,считающийсяпроксимальныманастомозом. Дистальный анастомоз, локализующийся преимущественно вобласти нижнего маточного сегмента, шейки матки и влагалища, был подробноизучен JM Palacios-Jaraquemada et al (2007) с целью повышения эффективности ибезопасности хирургической деваскуляризации. Автор показал, что нижнийматочный сегмент кровоснабжается 3 сосудистыми «ножками»: верхняя (отматочной артерии, которая у 100% является ветвью внутренней подвздошнойартерии), средняя (из цервикальной артерии, исходящей у 67% от маточнойартерии, у 23% от влагалищных артерий и у 10% от нижней пузырной артерии,ветвьвнутреннейподвздошной)инижняя(извлагалищнойартерии).Цервикальная артерия имеет диаметр равный 1/3 диаметра унилатеральнойматочной артерии и анастомозирует с влагалищными артериями.
Влагалищнаяартерия у 71% отходит от a. pudenda interna (ветвь внутренней подвздошной), у18% от маточной артерии, у 11% от внутренней подвздошной артерии.Анастомозы с ветвями маточной артерии являются основными путямикровоснабжения при перевязке маточных и яичниковых артерий. Доказан токкрови по влагалищным артериям по направлению к матке. Неэффективностьэмболизации или перевязки маточных артерий может быть объяснена наличиемкоммуникаций с ветвями a.
pudenda interna [176, 310]. При placenta accreta,40сопровождающейся патологической перестройкой сосудов и неоваскуляризацией,возможно как прямое, так и обратное движение крови по влагалищным артериям,обеспечивающее продолжающееся кровотечение после первичного успешногогемостаза эмболизацией маточных сосудов.JM. Palacios-Jaraquemada et al. (2004) впервые опубликовал способсохранения матки, заключающийся в иссечении перерастянутого и неспособногосокращаться участка миометрия вместе с подлежащей плацентой.E. Chandraharan et al (2012) усовершенствовали метод JM.
PalaciosJaraquemada, дополнив его баллонной окклюзией внутренних подвздошныхартерий.1.3.Разрыв маткиРазрыв матки (РМ), являясь неотложным состоянием в акушерстве,занимает третье место по частоте как показание к гистерэктомии, уступаялидерство гипотоническим кровотечениям и врастанию плаценты [290].Однозначного мнения о предпочтительном хирургическом способе леченияразрыва матки не существует до сих пор.Еще в 1913 году Э.
Бумм писал, что при разрыве матки можно либоаккуратно зашить края разрыва, либо удалить «совсем оторванную на большомсвоем протяжении или уже инфицированную матку» [18].Как указывалось в трудах В.А. Покровского (1947), А.А. Тереховой (1949),Л.С. Персианинова (1952), Н.С. Сидорова (1953) существует 2 вида вмешательствдля оперативного лечения РМ: зашивание разрыва и удаление органа(суправагинальная ампутация и экстирпация матки), причем предпочтениеследует отдавать первому из них. По мнению М.С. Малиновского (1955) «вопросохарактереоперативноговмешательстварешаетсявзависимостиотособенностей самого разрыва и состояния роженицы». Необходимо учитыватьналичие шока и кровотечения, а также присутствие инфекции (перитонита). В.А.Покровский и Л.С.
Персианинов считали, что учение о шоке требует, по41возможности, ограничиться более легкой операцией, т.е. ушиванием матки [74,75].В.А. Покровский (1947) рекомендовал зашивать разрыв при условии: 1)разрыва по рубцу после кесарева сечения; 2) продольно идущего разрыва нижнегосегмента с переходом на тело матки; 3) неполного разрыва матки сподбрюшинным кровоизлиянием, когда после вскрытия брюшины и опорожнениягематомы четко определяется место и величина дефекта матки. Надвлагалищнаяампутация матки показана при обширном поперечном разрыве в нижнемсегменте, экстирпация – при отрыве матки от сводов или в случае явногоинфицирования. Подобных взглядов придерживался И.Н.
Рембез (1971),утверждая, что летальность при ушивании матки в 1,7 раза ниже, чем при ееампутации и в 2,2 раза ниже, чем при экстирпации.Несмотря на прогрессивные идеи русских акушеров, в нашей стране болеераспространенной тактикой в 1930-80-е гг. было удаление матки, чтопродемонстрировано в работах Г.Г. Гентера (1938), В.И. Бодяжиной, К.Н.Жмакина (1970), М.А. Репиной (1984), когда гистерэктомия проводилась у 7580% пациенток. Радикальная тактика была связана с необходимостью выполненияосновной задачи – сохранить жизнь пациентке в критическом состоянии прислабом уровне развития медицины. Сложность выполнения задачи объяснялась:1) массивной кровопотерей; 2) травматическим и геморрагическим шоком; 3)несовершенством анестезиологического пособия и антибактериальной терапии; 4)недостаточнымобеспечениемпрепаратамикрови;5)отсутствиемнастороженности врачей в отношении РМ, невозможностью оказания помощи наместе и необходимостью транспортировки пациентки из одного учреждения вдругое, когда время от РМ до операции достигало 19-75 часов [83].М.А.
Репина (1984) признавала, что в пользу ушивания матки выдвигались2 основных аргумента: 1) меньшая летальность по сравнению с радикальнымивмешательстваминеправомочными2)сохранениесопоставлениефункциилетальностиоргана.приАвторсчиталаорганоуносящихиорганосохраняющих операциях, объясняя тем, что летальность выше при42обширных травмах с массивной кровопотерей, требующих радикальныхвмешательств, которые хуже переносятся еще и в силу недостаточнойанестезиологической обеспеченности.Практическое акушерство 2000-2010-х гг. существенно отличается оттакового прошлого столетия. Отработанными являются алгоритмы борьбы сострой массивной кровопотерей, многие акушерские стационары оснащеныотделениями переливания крови и используют в повседневной практикеаппаратную реинфузию аутоэритровзвеси.
Анестезиологическая служба имеет всвоем распоряжении как общую анестезию, так и продленное регионарноеобезболивание.Доступностьакушерскойпомощипоощряетдородовуюгоспитализацию пациенток в стационары высокого уровня.На современном этапе развития акушерства и смещения частоты РМ всторону гистопатического, в подавляющем большинстве наблюдений по рубцупосле кесарева сечения или миомэктомии, создаются благоприятные условия дляширокого внедрения ушивания матки при ее травме. Основной целью врача, попрежнему, остается остановка кровотечения и спасение жизни пациентки, но наболее профессиональном уровне путем сохранения органа.С целью детализации подходов к выбору метода оперативного леченияследует остановиться на вопросах классификации и частоты РМ.1.3.1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
