Диссертация (1174195), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Сидоров, А.Л. Верховский (1974) обнаруживалиподобные РМ у 19% родильниц. Намного реже – у 0,9% пациенток он встретилсяв монографии М.А. Репиной (1984). О.Р. Баев (2005) констатировал, что ванглоязычной литературе за 100 лет обнаружено не более 50 сообщений о РМвследствие врастания плаценты.Как справедливо отметил О.Р.
Баев (2005), показатели материнской иперинатальной смертности при РМ по рубцу после кесарева сечения ниже, посравнению с другими категориями родильниц из-за тщательного амбулаторного истационарного наблюдения за пациентками и постоянной готовности врачей коперативным родам.481.3.3. Разрыв оперированной матки (рубец после миомэктомии)Сведения, касающиеся вероятности разрыва матки после миомэктомии,разительнопротиворечивы.Посведениямчастиавторовподавляющеебольшинство (85,7%) РМ по рубцу после миомэктомии лапаротомическимдоступом имеют место в III триместре беременности или в родах и происходят счастотой 0-4%.
Разрыв матки после лапароскопического вылущивания узловописаны и во II триместре беременности, общая их частота не превышает 1-3%[200, 261, 321]. TS. Bernardi et al. (2014) описали РМ у 10% пациенток послеэндоскопическогоудалениямиомыматки.Одновременноестьработы,указывающие на безопасность лапароскопической миомэктомии в отношениивозможного РМ при последующей беременности [260].Как отечественные (Баев О.Р., 2005, Савельева Г.М. и соавт, 2015), так изарубежные ученые при миомэктомии заостряли внимание на: 1) размерах,локализации и количестве миоматозных узлов; 2) вскрытии полости матки; 3)использовании электрокоагуляции с целью гемостаза.
Спорным остаетсявеличина интервала между операцией и беременностью [10, 90, 91, 260, 261, 294,316, 402]. О.Г. Пекарев и соавт. (2012) на основании гистологическихисследований рубцов убедительно показали, что в репродуктивном возрасте примиомэктомии обязательным является ушивание ложа двухрядным швом.Коагуляция ложа недопустима, так как повышает риск гистопатического разрываматки.Лапароскопическая миомэктомия, сопровождаясь меньшим спаечнымпроцессом, субъективно легче переносится пациентками ввиду невыраженнойболезненности в послеоперационном периоде.
Г.М. Савельева и соавт. (2007)указывали, что эндоскопический доступ является методом выбора присубмукозныхисубсерозныхузлах“нулевого”типа.Привыраженноминтерстициальном компоненте (II тип субсерозных узлов) предпочтение следует49отдавать лапаротомии, кандидатами на которую являются также женщины смиомами ≥ 8-10 см либо с ≥ 4 миоматозными узлами [245, 261].На наш взгляд, заслуживает упоминания работа P Stanirowski at al. (2015),проанализировавшего (по данным литературы, включая 1 собственное) 19наблюдений разрыва матки после сальпингэктомии по поводу трубнойбеременности, гидросальпингса или овариальной кисты.
У 8 пациенток былапроизведена резекция трубного маточного угла, у остальных 11 женщин объемоперацииограничивалсялапароскопическимтубэктомией,доступом.Повмнениюподавляющемавтора,большинствепричинойРМприпоследующих беременностях может быть ишемия миометрия вследствиеэлектрохирургического воздействия. У 2 из 8 пациенток, подвергшихсякорнуальной резекции, сформировалась placenta increta в рубце оперированногоматочного угла, разрыв матки в 13 и 26 нед потребовал гистерэктомии.Ниводнойсовременнойпубликации,посвященнойРМпослемиомэктомии, не удалось найти ссылок на необходимость удаления матки, вовсех наблюдениях дефект миометрия удается ушить [261, 316, 321, 349]1.3.4. Разрыв неоперированной маткиОбщепринятым считается мнение, что разрыв неоперированной маткиявляется довольно редким осложнением в настоящее время, особенно ввысокоразвитых странах.
Средняя его частота 11,5-13% от всех РМ [209, 220,227]. Отдельные исследования демонстрировали менее утешительные цифры:34% приходилось на долю разрывов неоперированной матки [322].Всовременныхусловияхразрывынеоперированнойматкичащепроисходят в странах с менее развитой экономикой, для которых характернавысокая рождаемость и отсутствие экстренной акушерской помощи. В Индии77,4%, в Нигерии 94%, в Эфиопии 96,3% пациенток РМ были без рубца. Такиеразрывы ведут к более тяжелым осложнениям со стороны матери и плода (посравнению с разрывами матки по рубцу) и нередко являются прямой причиной50материнской смертности в связи с кровотечением и септическими осложнениями[131, 209, 385].Разрыв неоперированной матки всегда происходит во время родов и, какправило,из-заперерастяжениямиометриянижнегоматочногосегментавследствие препятствия рождающемуся плоду (механический фактор).
Иногдатравмаматкиможетассоциироватьсясакушерскимиманипуляциями:внутренний поворот и экстракция плода за тазовый конец, наложение полостныхакушерских щипцов при высоко стоящей головке (насильственный разрыв) [333,388, 389].Врожденная или приобретенная неполноценность миометрия, кюретажматки, нарушения коллагенового матрикса и аномальная архитектура полостиматки (двурогая и полное удвоение матки, матка со слепым маточным рогом)рассматриваются в качестве предполагаемых причин РМ.
К факторам рискаразрыванеоперированнойматкивродахотносятвысокийпаритетиперерастяжение миометрия при многоплодной беременности (гистопатическийразрыв) [182, 333, 388].Как ятрогенная причина разрыва матки описывается медикаментознаяиндукция и стимуляция родовой деятельности мифепристоном, мизопростолом,окситоцином (гистопатический разрыв) [389].В нашей стране на протяжении 1950-1980-х гг. частота кесарева сечениясоставляла 2-3%, поэтому труды отечественных авторов были практическицеликом посвящены разрывам неоперированной матки [17, 22, 74, 75, 84].Признавая предпочтительность ушивания РМ и меньшую летальность, равную20,7% против 37,9-41,2% при удалении органа, Л.С Персианинов (1952), М.А.Репина (1984), Г.Г. Гентер (1938) чаще выполняли гистерэктомию.
Авторыаргументировали агрессивную тактику обширностью разрыва, размозжениемкраев раны, повреждением соседних органов, тяжелым общим состояниемпациентки, что, как известно, характеризует разрыв матки без рубца. М.А. Репина(1984), проведя гистерэктомию у 75% пациенток, показала, что объем операциине влияет на выживаемость женщины. Н.Е.
Сидоров (1953), приветствуя51ушиваниеразрывов,констатировал,чтосмертностьпациентокпослеорганосохраняющей операции была в 3 раза выше, чем при удалении матки.Твердую позицию на сохранение матки занимал И.Н. Рембез (1971), считая,что гистерэктомия допустима лишь при: 1) обширных разрывах нижнего сегментас отрывом одной из широких маточных связок; 2) циркулярном отрыве теламатки; 3) множественных разрывах тела, когда ушивание крайне затруднительно;4) давности разрыва более суток; 5) перитоните. «В принципе при любыхмасштабах и формах разрыва восстановить целость матки можно.
И эту операциюженщина переносит легче, чем операцию удаления … матки».В то время как разрыв матки по рубцу, как правило, происходит в пределахсоединительнотканной зоны и сопровождается меньшей кровопотерей, разрывнеоперированнойматкиорганосохраняющихпациенткиичастовмешательств,отсутствиянепредсказуем.кромемассивнойстабильногокровопотери,Дляпроведенияобщегосостояниятребуетсявысокийпрофессионализм хирурга, способного ориентироваться в условиях нарушеннойанатомии органов малого таза. В настоящее время частота гистерэктомии напорядок выше, чем при РМ по рубцу – 34-73,9% [131, 404].Некоторые авторы выполняли гистерэктомию в 2 раза реже – у 17-34%пациенток [212, 377]. Из оставшихся пациенток с сохраненными матками у 2340% проводилась двусторонняя перевязка маточных труб.
В качестве объяснениявыдвигался постулат об уменьшении риска осложнений при последующихбеременностях.Современные тенденции отражены в работе Г.М. Савельевой и соавт.(2016), показавшей успешность ушивания разрыва неоперированной матки у90,2% пациенток, смертность в группе РМ без рубца составила 2,2 на 100 000родившихся живыми.Из-заредкойвстречаемостиразрыванеоперированнойматки,вариабельности локализации и распространенности повреждения миометрия нетединого мнения относительно оптимальной хирургической техники ушивания52матки. Оптимальным считается применение 2-3 рядного шва рассасывающейсянитью [254].Таким образом, внедрение в практику инновационных технологий(временной баллонной окклюзии внутренних или общих подвздошных артерий,транскатетернойэмболизацииматочныхартерий,интраоперационнойаутогемотрансфузии) привело к пересмотру методов остановки кровотечения принеотложных состояниях в акушерстве.
Превалирующая в настоящее времятенденциякмаксимальнощадящейхирургииспособствует сохранению репродуктивного здоровья.иреабилитацииоргана53Глава 2КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ ИМЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Характеристика клинического материалаРабота выполнена за период с 2014 по 2017 гг. в акушерской клиникекафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВОРНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (зав.
кафедрой – д.м.н., профессор,академик РАН Курцер М.А.) на базе ГБУЗ Центра Планирования Семьи иРепродукции ДЗМ (главный врач – к.м.н. Латышкевич О.А.), ПеринатальногоМедицинского Центра (главный врач – Нормантович Т.О.), КлиническогоГоспиталя Лапино (главный врач – к.м.н. Спиридонова Е.И.).К неотложным состояниям в акушерстве, когда решается вопрос о выбореврачебной тактики, мы отнесли следующие осложнения беременности и родов:массивные послеродовые кровотечения, врастание плаценты и разрывы матки.В связи с неоднородностью этиологии и патогенеза вышеописанныхсостояний детальный разбор наблюдений будет проведен в каждом разделе,посвященном изучаемым осложнениям.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
