Диссертация (1174195), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Снегирев (1896) перевязывали aa. uterinaeпри акушерских и гинекологических операциях с целью остановки профузныхматочных кровотечений. Kronig (1902) у одной пациентки при атонии матки, а удругой – при высоком разрыве шейки матки перевязал подчревную и яичниковуюартерии. Кровотечение в обоих случаях прекратилось.Разработкасовременнойсистемы,надкоторойработалимногиеотечественные ученые (Абубакирова А.М., Баранов И.И.
(1996), Баранов И.И.(1999), Кулаков В.И., Серов В.Н. (2000), Абрамченко В.В. (2000), Айламазян Э.К.(2002), Зильбер А.П. (2006), с акцентом на органосохраняющие методики примассивной кровопотере стала возможной только при условии использованиявысокотехнологичных эндоваскулярных вмешательств и широкого внедренияаппаратной реинфузии аутоэритровзвеси.1.1.
Гипотонические кровотечения как наиболее частый вариантпослеродовых маточных кровотеченийГипотонические кровотечения развиваются вследствие недостаточногосокращения миометрия и компрессии конечных отделов спиральных артерий. В24основе практически любого кровотечения (при частичном плотном прикрепленииплаценты, дефекте плаценты, гипотоническом кровотечении, кровотечении припредлежании,врастанииплаценты,разрывематки)лежитслабостьконтрактильной активности миоцитов, в особенности нижнего сегмента матки.Существует даже теория «атонии нижнего маточного сегмента», когда тело маткихорошо сократилось, а нижний сегмент бочкообразно раздувается, депонируятеряемую кровь.
Исходное снижение тонуса нижнего сегмента описывается какистинная причина гипотонических кровотечений в раннем послеродовом периодепри отсутствии травмы матки и аномалий плацентации [206, 312].1.1.1. Определение и частота гипотонических кровотеченийГипотония матки – это уменьшение тонуса и сократительной способностимиометрия, приводящее к безболезненному продолжающемуся кровотечению [8].Она является основной причиной патологической и массивной кровопотери впослеродовом периоде, если исключена задержка частей плаценты в полостиматки, разрыв матки и мягких родовых путей, выворот матки и врожденныенарушения в свертывающей системе крови.В прошлом российские акушеры выделяли гипотонические и атоническиекровотечения [13, 80, 87, 116]. В настоящее время такое расчленение признанонецелесообразным,Зарубежныепринятколлегитерминиспользуют«гипотоническоеобобщенноекровотечение»понятие[8].«атоническоекровотечение» [128, 286, 313, 329, 330, 350].
Если раньше расхождения междуотечественными и зарубежными авторами касались и классификации по временивозникновения кровотечения, то сейчас все едины во мнении, что ранним, илипервичным, считают послеродовое кровотечение, возникшее в течение 24 часовпосле родов, позже этого срока его определяют как позднее, или вторичное [8].По среднемировым данным кровотечения в послеродовом периоденаблюдаются у 2-10% родильниц, массивные кровотечения встречаются у 0,5-2%,гемотрансфузия проводится у 0,4% пациенток [160, 161, 192, 193, 340, 383]. За25последние годы отмечается рост частоты послеродовых кровотечений в США,Канаде, Ирландии за счет увеличения количества гипотонических кровотечений[159, 252, 264, 274].
В России по данным Росстата с 2001 по 2016 гг. можнонаблюдать снижение числа послеродовых кровотечений с 2% до 1,1%. В развитыхстранах показатель МС от послеродовых кровотечений составляет 5 на 100 000, вразвивающихся – 95 на 100 000 живорожденных. В Российской Федерации в 2016году МС от кровотечений в родах и послеродовом периоде была 0,64 на 100 000,от кровотечений в связи с отслойкой и предлежанием плаценты – 0,64 на 100 000живорожденных (всего 1,3 на 100 000 живорожденных) [71, 279]1.1.2.
Патогенез гипотонических кровотеченийПри нормальном протекании родового акта за периодом изгнания плодаследует самый короткий третий период родов, начинающийся с моментарождения ребенка и завершающийся рождением последа. А.П. Милованов (2014)выделяет два основных механизма изгнания последа. Первый – «миотампонада» –заключается в мощном маточном сокращении с ретракцией миоцитов, чтоприводит к сжатию, втягиванию в толщу миометрия мешковидных эндо- имиометральныхсегментовспиральныхартерий.Второймеханизм–«тромботампонада» – быстрое образование кровяных сгустков и затем тромбов,обтурирующих просветы артерий и венозных коллекторов плацентарного ложа.Этому процессу способствуют изменившиеся прежние условия гемостаза: 1сепарация плаценты как мощного антикоагуляционного фактора сопровождаетсяусилением гиперкоагуляции материнской крови; 2 выброс тромбопластинов споверхности плацентарного ложа.
Происходит быстрый массивный тромбозматочно-плацентарных артерий. Наряду с ролью послеродового сокращенияматки, тромбоз многочисленных устьев маточно-плацентарных артерий ивенозных коллекторов прекращает кровопотерю в области плацентарного ложа,ограничивая ее физиологическими 250-300 мл крови, или 0,5% от массы телародильницы [78].26Впрошломстолетииотечественныеученые,назвавнарушениесократительной функции матки основной причиной акушерских кровотечений,выделяли следующие клинические формы в порядке частоты проявления:перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод); утомлениематки, возникающее вследствие значительного сопротивления родовых путей дляпродвижения плода (анатомически и клинически узкий таз, ригидность шейкиматки);неподготовленностьматкикродовойдеятельностивследствиегормональной недостаточности; морфологические изменения в матке (рубцовыеизменения миометрия, структурные изменения нервных волокон и узлов,аномалии матки; воспалительные процессы в матке (эндометрит, эндо-миометрит,флебит) [11].Современные авторы перегруппировали ранее выдвинутые постулаты ивыделили3категориисуществовавшиедофакторовмоментарисказачатия,гипотоническихнепосредственнокровотечений:связанныесбеременностью и возникшие во время родов [152, 202, 264].При гипотонии матки недостаточная контрактильная активность миометрияпрепятствует нормальному послеродовому сокращению матки.
В первую очередьстрадает механическая составляющая, пережимающая зияющие концевые отделыспиральных артерий плацентарного ложа. Продолжающееся кровотечениеприводит к потере тромбоцитов и факторов коагуляционного гемостаза,усиливающейся на фоне гемодилюции в связи в внутривенным введениемкровозамещающих растворов [192]. В современной литературе наибольшее числосторонников находит версия о вторичности нарушений в системе гемостазавследствие убыли факторов свертывания крови [6, 80, 104, 192, 352].Некоторые отечественные авторы придавали большое значение возникшимпри беременности нарушениям гемостаза, которые могли реализоваться в видекровотечения в послеродовом периоде у пациенток с преэклампсией.
И.С.Сидорова(2007)констатироваласнижениепродукциипростациклинаиувеличение секреции вазоконстриктора и агреганта тромбоксана на фонегестационной артериальной гипертензии, что вызывает спазм сосудов и27гиперкоагуляцию [98]. Т.А. Федорова и соавт. (2009) и А.Д. Макацария и соавт.(2011) демонстрировали выраженную гиперкоагуляцию, характерную для ДВСсиндрома, у беременных с преэклампсией [62, 108].1.1.3. Варианты терапии гипотонических кровотеченийЛечение кровотечения всегда начинается с введения утеротоников – I этап,чем достигается повышение тонуса миометрия, констрикция маточных сосудов иуменьшение кровенаполнения матки.
Из всех известных утеротоников толькоокситоцин и мизопростол (PG Е1) были подвергнуты тщательным сравнительнымисследованиям, в которых окситоцин показал большую эффективность исчитается препаратом выбора во всем мире [226, 395].Как указано в клинических рекомендациях Министерства ЗдравоохраненияРФ «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях»(2014) применяются: внутривенная капельная инфузия 10 ЕД окситоцина в 500 млизотонического раствора натрия хлорида; карбетоцин 1 мл (100 мкг) внутривенномедленно; мизопростол 800-1000 мкг ректально.Поданныминостраннойлитературынаиболеераспространеновнутримышечное введение 10 ЕД или внутривенное медленное введение 5-10 ЕДокситоцина с последующей внутривенной инфузией 5-40 ЕД в 500-1000 млраствора со скоростью 10 ЕД/час в течение 2-4 часов.
Превышение максимальнойкумулятивной дозы 40 ЕД считается нежелательным [128, 218, 329, 330, 341, 350,397]. Карбетоцин упоминается в рекомендациях FIGO (2012) и Канадскогообщества акушеров-гинекологов SOGC (2010), допустимо как внутривенное, так ивнутримышечное введение 100 мкг препарата. Мизопростол 400-800 мкг можетиспользоваться сублингвально (WHO, FIGO, SOGC).По мнению зарубежных коллег в ситуациях, когда введение окситоцинабыло уже начато с целью профилактики кровотечения, его дальнейшееприменение для лечения гипотонии матки также или даже более эффективно по28сравнению с мизопростолом и помогает избежать лихорадки, вызываемойпростагландином у 22-58% родильниц [226, 395].В отечественном Национальном руководстве (2015) не упоминаютсяпрепараты алкалоидов спорыньи и парентеральные простагландины (PGF2ά иPGE2).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
