Диссертация (1174195), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Частота врастания, не связанного с кесаревым сечением,осталась на прежнем уровне 1 : 11 412 родов.Впервые показано, что использование временной баллонной окклюзииобщих подвздошных артерий в сочетании с донным кесаревым сечениемприводит к минимальной кровопотере, сопровождающей родоразрешениепациенток с врастанием предлежащей плаценты в рубец после кесарева сечения.Обнаружение в III периоде родов врастания плаценты в стенкунеоперированной матки оправдывает проведение органосохраняющих операцийпутем перевязки внутренних подвздошных артерий или эмболизации маточныхартерий.Неудовлетворительныйгемостазявляетсяпоказаниемдляметропластики на фоне временной баллонной окклюзии общих подвздошныхартерий.При патоморфологическом исследовании удаленной части матки с участкомвросшей плаценты установлено, что интраоперационный диагноз врастанияплаценты в мочевой пузырь является ошибочным, аномальное прикреплениеворсин плаценты ограничивается стенкой матки и не распространяется далее еесерозной оболочки.
Необходимость резекции мочевого пузыря определяетсяспаечным процессом с нижним сегментом матки и локальным расширениемсосудов пузыря.Доказано имеющее место в настоящее время выраженное превалированиеразрывов матки гистопатического генеза над механическими: по даннымисследования 81,9% и 15,5% соответственно. Показана значимость сохраненияболее емкого термина «гистопатический разрыв матки» в противовес зарубежного«разрыв оперированной матки». Гистопатический разрыв матки без рубцасоставляет 34% от всех разрывов неоперированной матки. При высоком паритете(3 и более роды) риск разрыва матки при отсутствии рубца повышается в 2,66раза.12Определена целесообразность органосохраняющих операций при разрывахматки за редчайшим исключением.Научно обосновано внедрение в практику акушерских стационаров г.Москвы аппаратной реинфузии аутоэритровзвеси.Практическая значимость работыПодтверждено, что гипотония матки является самой частой (84,4%)причиной массивных послеродовых кровотечений как сама по себе, так и вкачестве присоединяющего осложнения при разрывах мягких родовых путей.При массивном послеродовом кровотечении операций выбора следуетсчитать эмболизацию маточных артерий (ЭМА), при отсутствии техническихвозможностей – перевязку внутренних подвздошных артерий (ПВПА).
Припродолжающемся кровотечении к хирургическому гемостазу следует приступатьпри продолжающейся кровопотере до перехода ее в категорию массивной.Врастание предлежащей плаценты в рубец после кесарева сеченияпредставляетсобойнаиболеераспространеннуюформуаномальногоприкрепления плаценты.
Врастание плаценты возможно при отсутствии рубца наматке или локализации плаценты вне его зоны и обнаруживается сосреднепопуляционной частотой 1 : 11 412 родов.Пациентки с сочетанием 2 основных факторов риска (рубец на матке ипредлежание плаценты) относятся в группу крайне высокого риска поформированию врастания плаценты и должны госпитализироваться в стационары3 уровня в 33 недели.Оптимальным сроком для родоразрешения пациенток с врастаниемпредлежащей плаценты в рубец после кесарева сечения следует считать 36-37недель при круглосуточном наблюдении в условиях стационара 3 уровня иотсутствии жалоб со стороны беременной.Родоразрешении пациенток с врастанием предлежащей плаценты в рубецпосле кесарева сечения должно осуществляться с внеплацентарным извлечением13плода без попыток отделения плаценты.
Метропластику на фоне временнойбаллонной окклюзии общих подвздошных артерий следует рассматривать какоперациювыбора.Вкачествеэндоваскулярнойподдержкидопустимоиспользование ЭМА, в отсутствие которой гемостаз может быть осуществленметодомперевязкивнутреннихподвздошныхартерийв комбинациискомпрессионными швами на нижний маточный сегмент. При интраоперационнойнаходке врастания предлежащей плаценты в рубец после кесарева сечения иневозможностииспользованияновыхтехнологийследуетограничитьсяпроведением донного кесарева сечения с оставление плаценты in situ.Оправданным является отсроченное осуществление метропластики.
Операциинеобходимопроводитьсиспользованиемаппаратовдляреинфузииаутоэритровзвеси.При врастании плаценты в стенку неоперированной матки возможнопроведение органосохраняющих операций на фоне ЭМА или ПВПА.Обнаружение врастания плаценты в III периоде родов, сопровождающеесямассивнымкровотечением,невозможностьвыполненияЭМАявляетсяпоказанием для гистерэктомии.При крайней выраженности спаечного процесса между нижним маточнымсегментом и мочевым пузырем допустима резекция стенки последнего.Гистопатические разрывы составляют подавляющее большинство разрывовматки в современных условиях. 34,0%всех гистопатических разрывовпредставляют разрывы неоперированной матки, являющиеся наиболее сложнымидля распознавания.
У 20,6% гистопатический разрыв неоперированной маткиобусловлен высоким паритетом. Чрезвычайно важным является учет малейшихсимптомов угрожающего и начавшегося разрыва матки: тошнота, рвота, боли вживоте, брадикардия плода.Ушивание разрыва нужно рассматривать в качестве оптимального методагемостаза при разрыве матки любой этиологии. Самыми непростыми длявыполнения органосохраняющих операций являются разрывы неоперированнойматкииз-замассивнойкровопотери,необходимостииспользовать14дополнительные методы хирургического гемостаза и нередко требующимипереливания донорских эритроцитов.Гистерэктомия при разрыве матки должна выполняться при условииодновременного лечения геморрагического шока, если имеет место выраженноеразмозжение краев раны и невозможность их сопоставления.Методология и методы исследованияМетодологически и теоретически исследование базировалось на работахотечественных и зарубежных авторов в области акушерства, гинекологии,эхографии, лучевой диагностики, эндоваскулярной хирургии, патоморфологии,организации здравоохранения.
В ходе исследования применялись системныйподход и методы статистического анализа.Припроведенияисследованияиспользовалисьразличныедиагностическое методы: сбор анамнеза, клиническое, акушерское и клиниколабораторное обследование беременных и родильниц по общепринятымметодикам, выполнение ультразвукового исследования (2D) с цветовымдопплеровским картированием, магнитно-резонансной томографии у пациенток сврастаниемпредлежащейплацентыврубецпослекесаревасечения,патоморфологическое (макроскопическое и микроскопическое) исследованиеплацент, участков резецированного миометрия или удаленных маток.Положения, выносимые на защиту1. Причинами массивных послеродовых кровотечений являются гипотонияматки (76,1%); кровотечения, связанные с нарушением отделения плаценты(12,7%); кровотечения, обусловленные травмами мягких родовых путей,осложнившиеся гипотоническим кровотечением (8,3%); кровотечения на фоневрожденныхилиприобретенныхкоагуляционного гемостаза (2,9%).нарушенийтромбоцитарногоили152.
ЭМА является самым эффективным способом остановки гипотоническогокровотечения после самопроизвольных родов и кесарева сечения вне зависимостиот времени начала кровопотери. При отсутствии технического оснащениястационара необходимо применять компрессионные швы на матку и ПВПА.3. Метропластика, выполненная в сочетании с донным кесаревым сечением, нафоне временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий являетсяоптимальным хирургическим подходом при родоразрешении пациенток сврастанием предлежащей плаценты в рубец после кесарева сечения. Подобнаятактика может быть применена у пациенток, у которых зона врастания плацентыне сочетается с рубцом на матке.4.
Патоморфологическое исследование подтверждает отсутствие врастанияплацентывмочевойпузырь,резекциястенкипузыряопределяетсяневозможностью его отделения от нижнего сегмента матки вследствиевыраженного спаечного процесса.5. Органосохраняющие операции возможны и целесообразны при разрывахматки любого генеза.6. Применение аппаратной реинфузии аутоэритровзвеси позволяет выполнятьорганосохраняющиеоперациииуменьшаетпотребностьвдонорскихэритроцитах.Внедрение результатов исследования в практикуРезультаты исследования и сделанные на их основании рекомендацииприменяются в практической деятельности ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ (главный врач –к.м.н.
Латышкевич О.А.), филиала №1 «Родильный дом №10» ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ(руководитель филиала – к.м.н. Богатырев Ю.А.), Перинатального МедицинскогоЦентра (главный врач – Нормантович Т.О.), Клинического Госпиталя Лапино(главный врач – к.м.н. Спиридонова Е.И.).16Основные положения и выводы диссертационной работы включены вучебную программу и используются при обучении студентов, ординаторов икурсантов ФУВ на кафедре акушерства и гинекологии педиатрическогофакультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и кафедреакушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВОМГУ им. М.В. Ломоносова.Степень достоверности и апробация результатовДостоверность результатов исследования подтверждена их верификациейнаоснованиипримененияразличныхметодовстатистическогоанализа.Полученные результаты не противоречат данным отечественной и зарубежнойлитературы.Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:заседании Московского общества акушеров-гинекологов (Москва, 2018); IIВсероссийской научно-практической Конференции «Неотложные состояния вакушерстве» (Москва, 2018).Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практическойконференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрическогофакультета ФГБОУ ВО РНИМУ им.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
