Диссертация (1174195), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Внедрение современных технологий иногда приводит кпересмотру сложившихся стереотипов [16, 46, 51, 55, 112, 133]. В отношениипациенток с массивным кровотечением вне зависимости от причины прибезуспешности всех предпринятых мероприятий для его остановки «золотымстандартом» по сей день принято считать гистерэктомию [128, 138, 330, 331]. Сданным положением трудно не согласиться, если удаление матки находится напоследнем месте и выполняется в настоящее время по жизненным показаниям.Гистерэктомия у пациентки в критическом состоянии, сопровождающемсятяжелой анемией и коагулопатией, при нестабильности гемодинамики, ухудшаетпрогноз для родильницы. Средняя интраоперационная кровопотеря варьирует от4000 до 10 500 мл [115, 122, 275, 328].
По-видимому, из-за сложности учетакровопотери во многих исследованиях отсутствует такой параметр, как объемпотерянной крови. Объективным эквивалентом можно считать количество7требуемых доз донорских эритроцитов, колеблющееся от 2 до 21 [122, 169, 275,288, 366, 391].Одной из серьезных проблем гистерэктомии является продолжающеесякровотечение, наблюдаемое у 19-50% пациенток, требующее релапаротомии,перевязки магистральных сосудов или тампонады малого таза [288, 366]. Косложнениям, описываемым у 32,2-68% пациенток, относят коагулопатию,ранение мочевого пузыря и мочеточников, острое повреждение легких, связанноес трансфузией (Trali-синдром: transfusion-associated acute lung injury), оструюпочечнуюнедостаточность,инфекциюпослеоперационнойраны,сепсис,паралитический илеус [66, 122, 216, 249, 331, 391].
Материнская смертность пригистерэктомии в связи с массивным кровотечением достигает 11,8% [122, 331,366].Попытками избежать последствий удаления матки объясняется активноевнедрение в практику органосохраняющих методик. Наиболее широко их спектрпредставлен при гипотонических кровотечениях (баллонная тампонада матки,компрессионныешвынаматку,перевязкаматочныхиливнутреннихподвздошных артерий (ПВПА), эмболизация маточных артерий (ЭМА) [16, 27, 35,53, 54, 80, 86, 99, 239, 318, 325]. При врастании плаценты к вышеприведенномуперечню добавляется временная баллонная окклюзия магистральных артерий(аорты, общих или внутренних подвздошных артерий (ВПА) [19, 51, 165, 199].При кровотечениях, связанных с разрывом матки, применяются перевязкамагистральных артерий таза, ЭМА [89, 90, 100, 349, 389].Публикации, посвященные органосохраняющим операциям в акушерстве,стали появляться в литературе 20 лет назад, когда C.
B-Lynch et al (1997) описалхирургическую технику, позволяющую остановить массивное кровотечение.Несмотря на многочисленные попытки оптимизации тактики при акушерскихкровотечениях или травмах матки, отсутствие обобщающих работ по научномуобоснованию органосохраняющих операций при неотложных состояниях вакушерстве (послеродовые кровотечения, врастание плаценты, разрывы матки)послужило основанием для проведения данного исследования.8Степень разработанности темы исследованияНесмотря на тот факт, что методики, уменьшающие кровоснабжение маткии снижающие кровопотерю в родах, применяются в России и в мире уже более100 лет, сам термин «органосохраняющие операции» появился в отечественной изарубежной литературе в конце XX века [68, 258].
В 1997 году C. B-Lynch et alпредложили технику наложения компрессионных швов на матку, позволяющихостанавливать послеродовое кровотечение, обходясь без гистерэктомии. Тогда жеJM. Palacios-Jaraquemada (1997) опубликовал диссертацию об артериальномкровоснабжении таза, ставшую базисом для реконструктивной хирургии маткипри врастании плаценты [133, 309].Большое значение сыграла ангиографическая артериальная эмболизация,которую успешно выполнили BJ. Brown и DK.
Heaston при послеродовомкровотечении в 1979 году, и баллонная окклюзия внутренних подвздошныхартерий у пациенток с врастанием плаценты, примененная J. Dubois et al. в 1997году [153, 199].В современном акушерстве гистерэктомия продолжает оставаться широкоиспользуемой операцией при гипотоническом кровотечении, врастании плаценты,разрыве матки.До недавнего времени в развитых странах мира у 10-20%пациенток с разрывом матки осуществлялось ее удаление [212, 290].
В США с1994 по 2007 гг. общая частота гистерэктомии возросла с 71,6 до 82,6 на 100 000родов. За указанный период количество удалений матки при placenta accretaувеличилось на 23% с 32,9 до 40,5 на 100 000 родов, при гипотоническихкровотечениях на 130% с 11,2 до 25,9 на 100 000 родов [138]. В России, несмотряна снижение количества гистерэктомий в родах и послеродовом периоде с 1,3% в2012 г до 0,2% в 2014-2015 гг. в целом и уменьшение частоты экстирпаций маткипо поводу гипотонического кровотечения в 4,4 раза, отмечено увеличениеколичества удалений матки при врастании плаценты в 7 раз [23].Увеличение частоты гистерэктомий объясняется возрастанием числаосложнений, связанных со стремительным ростом частоты кесаревых сечений во9всем мире.
Кесарево сечение сопровождается большей кровопотерей, чемсамопроизвольные роды, а кровотечение, требующее гистерэктомии, послеоперативных родоввстречается в 2-4 раза чаще [330]. К отсроченнымпоследствиям кесарева сечения следует относить врастание плаценты, которое внастоящее время является лидирующей акушерской причиной удалений матки втаких странах как США, Турция, Кувейт [244, 366, 391].Принимая во внимание опасность экстирпации матки в условияхгеморрагического шока, предпринимались неоднократные попытки оптимизациитактики при акушерских кровотечениях, врастании плаценты или травмах матки[15, 83, 116, 324, 341].
Однако имеющиеся исследования проводилисьфрагментарно и представлены разрозненно. В литературе мы не встретилинаучных работ, анализирующих широкий аспект влияния органосохраняющихвмешательств на показатели материнской смертности и заболеваемости привышеописанных неотложных состояниях.Цель исследованияCнижение материнской смертности при органосохраняющих операциях сиспользованием новых технологий у пациенток с неотложными состояниями вакушерстве: массивными послеродовыми кровотечениями, врастанием плацентыи разрывами матки.Задачи1.Определить роль органосохраняющих операций в снижении материнскойсмертности у пациенток с неотложными состояниями в акушерстве: массивнымипослеродовыми кровотечениями, врастанием плаценты, разрывами матки.2.Оценить эффективность перевязки внутренних подвздошных артерий иэмболизации маточных артерий при массивных послеродовых кровотечениях взависимости от времени начала хирургического гемостаза.103.Уточнить частоту врастания плаценты в зависимости от ее локализации ирубцовых изменений миометрия.4.Обосновать наиболее эффективную хирургическую тактику в отношениисниженияинтраоперационнойкровопотериприврастаниипредлежащейплаценты в рубец на матке после кесарева сечения.5.Показать возможность отсроченного проведения органосохраняющихопераций на фоне эндоваскулярного гемостаза при врастании плаценты,обнаруживаемом в III периоде родов, при самопроизвольных родах и кесаревомсечении.6.Изучитьсоотношениемеждумеханическимиигистопатическимиразрывами матки в настоящее время и уточнить особенности клиническойкартины гистопатических разрывов матки.7.Провестиоценкузначимостиаппаратнойреинфузииаутологичнойэритровзвеси при неотложных состояниях в акушерстве и показать путиснижения частоты и объема аллогенной гемотрансфузии.Научная новизна и теоретическая значимость работыВпервые проведено научное обоснование целесообразности выполненияорганосохраняющих операций при неотложных состояниях в акушерстве:массивных послеродовых кровотечениях, врастании плаценты, разрывах матки сцелью сохранения жизни матери и репродуктивной функции (патент № 2578183).Установлено, что при гипотоническом кровотечении объем общейкровопотери зависит от способа хирургического гемостаза.
Эффективностьперевязки внутренних подвздошных артерий при массивных послеродовыхкровотечениях составляет 84,7% и находится в прямой зависимости от объемакровопотери, при котором начата операция. Эмболизация маточных артерийприводит к остановке кровотечения у 98,7% и не зависит ни от времени началапроцедуры, ни от исходной кровопотери.11Доказано, что в нашей стране, как и во всем мире, наблюдается увеличениечисла пациенток с врастанием предлежащей плаценты в рубец после кесаревасечения – 1: 3430 родов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
