Диссертация (1174195), страница 7
Текст из файла (страница 7)
SL Clark et al (1985), демонстрируя низкую успешность метода – 42% –отмечал увеличение интраоперационной кровопотери, длительности операции изаболеваемости пациенток при комбинировании перевязки ВПА и гистерэктомиипо сравнению с только гистерэктомией.Приверженцы метода перевязки внутренних подвздошных артерий считаютего процедурой, сохраняющей пациентке жизнь, репродуктивную функцию и нетребующей специального технического оснащения [118, 313].В работе М.А.
Курцера и соавт (2012) было определено, что эффективностьПВПА при гипотоническом маточном кровотечении составила 73,6-100%, однако,дополнительная кровопотеря, превышающая 300 мл, была зафиксирована у 44%родильниц после завершения манипуляции на сосудах [46].Развитие рентгенохирургии привнесло в арсенал методов борьбы скровотечениями чрезкожную транскатетерную эмболизацию маточных артерий.Успешнаяангиографическаяартериальнаяэмболизациядляостановкипослеродового кровотечения впервые была описана в 1979 г, когда авторамудалосьостановитьпослеродовоекровотечение,продолжавшеесяпослегистерэктомии и ПВПА, путем блокады кровотока в ветви внутренней половойартерии [153, 241].А. Rebarber еt al. (2003) приводили данные литературы о более 150наблюдениях с использованием данной методики, эффективность которойдостигала 97%.F.
Sergent et al. (2004), сравнивая ангиографическую селективнуюэмболизацию и хирургические операции на сосудах, пришли к заключению, что33оба метода гарантирует практически одинаковый результат. Авторы считали, чтоперевязкавнутреннихэффективностьюиподвздошныхболеесложнаартерийотличаетсятехнически.Причутьменьшейпродолжающемсякровотечении после влагалищных родов и при стабильной гемодинамике следуетотдаватьпредпочтениеартериальнойэмболизации.Привозникновениикровотечения во время кесарева сечения рекомендовалась перевязка маточныхартерий [342]. М.А. Курцер впервые в России применил ЭМА с целью остановкипослеродовых кровотечений в 2006 году в ЦПСиР ДЗ г.
Москвы [46].Эмболизация маточных артерий оказалась эффективной у всех пациенток,осложнений в послеродовом периоде не было ни у одной родильницы. И.С.Савельева, Ж.А. Городничева (2006) указывали, что для эмболизации сосудовнеобходимо соответствующее техническое оснащение, круглосуточное дежурствоангиохирурга и достаточное время для манипуляции (30-50 мин).A.
Rebarber, A. Roman (2003) описали такие осложнения артериальнойэмболизации как лихорадка, образование гематом в месте инъекции, перфорациисосудов, инфекционные процессы. C. Pirard et al. (2002) обращали внимание наишемический некроз матки, потребовавший гистерэктомии на 53 сутки послеэмболизации.Следующей важной вехой в реализации органосохраняющего подхода вакушерстве при гипотонии матки, на наш взгляд, следует считать 1997 год, когдаC. B-Lynchetal. (Великобритания) описали технику рюкзачного илискобообразного шва на тело матки [133].С тех пор было предложено огромное многообразие вариантов швов,называемых по фамилии автора: Hayman (2002), Cho (2000), Pereira (2005), Ouahba(2007), Hackethal (2008), В.Е. Радзинскому (2008), Matsubara-Yano (2009).
Какконстатировали одни из изобретателей своей методики S. Matsubara et al (2013),рандомизированные контролируемые исследования по сравнительной оценкекомпрессионных швов по сравнению с другими способа гемостаза непроводились. Исходя из оригинальных статей, эффективность варьирует от 75%до 100%, составляя в среднем 97%. Самую низкую успешность – 75% –34продемонстрировало исследование, проведенное в Великобритании [257]. Авторырезюмировали, что отсрочка в 2-6 часов от момента родов до наложениякомпрессионных швов в 4 раза повышает риск гистерэктомии.
Наложение швов втечение 1 часа после родов останавливает кровотечение у 84% пациенток.Среди осложнений компрессионных швов пречисляются: некроз матки,пиометра, внутриматочные синехии, чаще связанные со швами по Cho [253, 280,400]. Частота наступления беременности 11-75%, в среднем 32%, объясняетсястрахом пациенток перед последующими родами, имея в анамнезе кровотечение,угрожавшее жизни [281].Впоследниегодыпоявилисьработы,демонстрирующиенизкуюдоказательную силу компрессионных швов. Эффективность компрессии матки спомощью нитей зависит от того, насколько скорость кровотечения падает прикомпрессии матки рукой.
Если ручное сдавливание матки не уменьшаеткровотечение, успешность наложения швов сомнительна [291, 334].В2000-егодысформироваласьиукрепиласьнапрактикепоследовательность мероприятий, предпринимаемых после неудачной попыткиостановитькровотечениемедикаментозно.Крадикальнойхирургическойоперации стали прибегать только, если неэффективными оказывались: баллоннаятампонада матки, компрессионные швы на тело матки, перевязка маточных иливнутренних подвздошных артерий / эмболизация маточных артерий [37, 128, 330].Постепенное внедрение органосохраняющего подхода можно проследитьпри сравнении 2 литературных наблюдений. В исследовании LM. Stanco et al.(1993) из всех пациенток, подвергшихся гистерэктомии, лишь у 6,5% в качестведополнительной попытки остановить кровотечение использовалась перевязкавнутренних подвздошных артерий [356].
Через 15 лет в работе S. Glaze et al.(2008) перед гистерэктомией у 46% родильниц предпринимались попыткиперевязкиматочныхивнутреннихподвздошныхартерий,наложениякомпрессионных швов, эмболизации маточных артерий, не увенчавшиесяуспехом [229].35SK. Doumouchtsis et al. (2007), изучив имеющиеся литературные данные,обнаружили эффективность баллонной тампонады матки 84%, эмболизацииматочных артерий 90,7%, компрессионных швов 91,7%, перевязки маточных ивнутренних подвздошных артерий 84,6%. Авторы сделали вывод, что ни один изописанных методов не обладает преимуществом над другими.
Имеет значениеспособродов:прикесаревомсечениилогичнеевоспользоватьсякомпрессионными швами, после самопроизвольных родов – начать с баллоннойтампонады матки. Артериальная эмболизация, доступная в стационарах IIIуровня,требует специально оборудованной операционной и круглосуточногодежурства ангиохирурга, играет важную роль при планировании родов пациентокс врастанием плаценты [195].Важное исследование провели JD Dahlke et al. (2015). Они сравнили 4протокола лечения массивных послеродовых кровотечений: American College ofObstetrician and Gynecologists (ACOG), Royal Australian and New Zealand College ofObstetricians and Gynecologists (RANZOG), Royal College of Obstetrician andGynecologists (RCOG) и Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada(SOGC). Авторы отметили, что только канадский протокол предлагал выборкомпрессионных швов, в то время как остальные ограничивались швом по BLynch.
Лишь в американском руководстве обсуждалась тактика при разрыве ивывороте матки. Специалисты из Великобритании рекомендовали более раннийпереход к гистерэктомии под девизом «лучше раньше, чем позже». Хотя всеподчеркивали необходимость минимальной агрессии и сохранения фертильности[184].Удаление матки во время кесарева сечения впервые выполнил JosephCavalliniв1768годувэкспериментахнаживотных[136].Первуюдокументированную гистерэктомию у родильницы после кесарева сеченияпроизвел в США Horatio Storer в 1869 году. Хотя матка была удалена успешно,пациентка умерла через 68 часов. В 1876 году Eduardo Porro из Милана описалпервую экстирпацию матки, после которой выжили и мать, и ребенок [203].36Исторически показаниями к гистерэктомии служили: сепсис послезатянувшихся родов; маточная атония; рак шейки матки; атрезия влагалища,мешающая отхождению лохий; разрыв матки, неподлежащий ушиванию; миомаматки и туберкулез [203].
До 1950-х годов плановая гистерэктомия во времякесарева сечения проводилась с целью стерилизации, при цервикальнойнеоплазии и миоме матки. К 1970-м годам экстирпация матки при родахполностью перешла в разряд экстренных операций, проводимых в связи сосложнениями беременности и родового акта [287].В настоящее время частота акушерских гистерэктомий варьирует от 0,2 до12,6 на 1000 родов: в Дании 0,3, в Нидерландах 0,33, в Канаде 0,46, в Турции 0,48,в Великобритании 0,8, в США 0,4-2,7, в Нигерии 2,6-4, в Нигере 12,6 [122, 169,188, 244, 249, 298, 303, 306, 331].
Средняя мировая частота составляет 1 на 1000родов, в развитых странах гистерэктомия выполняется реже [379]. Сравнительночастый переход к экстирпации матки в ряде регионов может быть связан сотсутствием донорских эритроцитов и препаратов крови, что сужает время,необходимое для оценки эффективности органосохраняющих процедур. Также воснове многих методик, позволяющих не удалять матку, лежит инвазивнаярадиоангиохирургия, недоступная в большинстве бедных стран [378].В некоторых регионах имеется исходно широкий разброс частотыэкстирпации матки во время родоразрешения (США 0,85-2,7, Средний Восток0,39-5,38, страны Африки, расположенные к югу от Сахары 1,2-12,6 на 1000родов), поэтому оценить тренд сложно [137, 244, 391].
Но никто изисследователей не отмечает снижение показателя гистерэктомий [169, 244, 328].Продолжающееся гипотоническое кровотечение после применения всехвышеописанных органосохраняющих процедур требует экстирпации матки [8].1.2.Врастание плацентыРодоразрешение пациенток с врастанием плаценты часто сопряжено смассивнойкровопотерей при насильственном или самопроизвольномее37отделении. Попытками снизить материнскую заболеваемость и смертность откровотечения при врастании плаценты объясняется резкий рост количествагистерэктомий, особенно в регионах с высоким показателем оперативных родов.По мнению таких авторитетных организаций как Royal College of Obstetricians andGynaecologists (2011) и American College of Obstetricians and Gynaecologists (2012)традиционным при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты являетсяудаление матки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
