Диссертация (1174195), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В клинических рекомендациях Министерства Здравоохранения РФ«Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях»(2014) есть указание на возможность применения метилэргометрина, который втечение длительного времени использовался для профилактики и леченияпослеродовых кровотечений.В рекомендациях ВОЗ (2012) и FIGO (2012), обобщающих большинствосуществующих алгоритмов лечения послеродовых кровотечений, определенавременная последовательность введения утеротоников. При неэффективностиокситоцина препаратами 2-ой линии являются эргометрин, метилэргометрин,окситоцин-эргометриновая смесь, затем мизопростол. К препаратам 3-й линииотносят карбопрост (PG F2ά). Во Франции, где не применяются эргометрин и егоаналоги, препаратом 2-ой линии становится сульпростон (PG E2).К мероприятиям I этапа относятся широко распространенные ранее, атеперь редко применяемые, рефлекторные (возбуждение сокращения матки) имеханические способы (сдавливание матки и крупных сосудов).
Клеммы поБакшееву, наложение поперечного шва на шейку по Лосицкой, методы Арендта,Квантилиани, Генкеля-Тиканадзе, сдавление брюшной аорты, сдавление матки поБакшееву, по Губареву-Рачинскому, Микуличу-Радецкому, Снегиреву-Соколову,наложение метрогемостата по Роговенко интересны в историческом аспекте [11].При неэффективности консервативного лечения переходят к мерам II и IIIэтапов.Больше тяготеющей к хирургическому гемостазу, однако, применяемой напромежуточном этапе может считаться перевязка маточных сосудов черезвлагалище. Н.И. Зяблову (1948) удалось остановить гипотоническое кровотечениеу 11 родильниц при отсутствии осложнений в виде перевязки мочеточников.
HJ29Philippe et al (1997) возобновили применение метода. Аналогичное описаниепривели G Hebisch et al (2002), успешно справившиеся с гипотонией матки у 11пациенток.Принцип всех органосохраняющих манипуляций един – максимальноснизить кровенаполнение спиральных артерий плацентарного ложа. На уровнесосудов-мишенейоказываютгемостатическоедействие:внутриматочнаябаллонная тампонада (сдавливание изнутри, со стороны полости матки) икомпрессионные швы (сдавливание снаружи, со стороны серозной оболочкиматки).
Следующим уровнем являются маточные артерии, обеспечивающие 90%внутриорганного кровотока, яичниковые, шеечные и влагалищные сосуды.Самым высоким уровнем артериального кровоснабжения матки являютсявнутренние, общие подвздошные артерии и аорта. Чем удаленнее от спиральныхартерий и плацентарного ложа, тем сложнее процедура остановки кровотечения[233, 308].Лечение гипотонии нижнего маточного сегмента более сложная задача, таккак чувствительность данной области к утеротоникам снижена, а пространстводля хирургических маневров невелико [246, 334].Тампонада матки была изобретена Leroux (1776), описана Wendelstaedt(1806), популяризована Dührssen (1887), использовавшим широкий марлевыйбинт [142, 191]. Даже в период своего активного использования (1940-60-е гг.)тампонада по Дюрсену подвергалась противоречивой оценке. По мнению Н.С.Бакшеева (1970): «…создается иллюзия отсутствия кровотечения, что нередкозадерживаетилидажеостанавливаетпроведениеболеерадикальныхмероприятий.
…становится очевидным, что упущено время для спасениябольной…».Тугая тампонада полости матки марлей использовалась до 1960-х гг, сейчасимеет лишь историческое значение. Она уступила свои позиции болееэффективным утеротоническим лекарственным средствам [197].Замена марли резиновым баллоном, заполненным водой или воздухом(гидро-, аэротампонада матки), позволила сделать тампонаду если не более30эффективной, то более безопасной. Scanzoni (1855) предложил вводить в маткурезиновый шар, Chassagny (1880) использовал сдвоенный баллон для матки ивлагалища.
Применение уже раздутых сосудов дискредитировало метод, поэтомуважной оказалась идея полого баллона, заполняемого воздухом или растворомтолько в полости матки (Drinhausen (1896), Holtz AS (1951) [11].Второе рождение баллонная тампонада пережила в 2003 году, когда GSCondousetal,используяэзофагеальныйSengstaken-Blakemoreкатетер,раздуваемый в матке и во влагалище, предложили «тампонадный тест» [181].ПрототипомотечественногобаллонногокатетераЖуковскогодляуправляемой баллонной тампонады матки, рекомендуемой в России, сталоприспособление, описанное S.
Akhter et al. (2003) и примененное в Бангладеш.Состоявшую из презерватива, привязанного к концу полой трубки, системувводили в матку и, заполняя 250-500 мл раствора, растягивали презерватив.Силиконовый баллон, копируя полость матки, оказывал гемостатическое действиев течение 24-48 часов, после чего извлекался [121].Тампонада матки синтетическим баллоном [181], стала включаться впротокол лечения пациенток с массивной кровопотерей в разных странах.Используемые в настоящее время баллоны: катетер Foley, баллон Bakri, B-T Cath(Utah Medical Products Inc., Utha, USA) и двойной баллон Ebb (Clinical Innovations,Utha,USA).Эффективностьуправляемойбаллоннойтампонадыпригипотонических кровотечениях по данным А.С. Оленева (2009) составила 87%.Успешность применения баллона снижается при аномалиях полости матки,субмукозных миоматозных узлах, разрывах матки.По данным русской литературы 60 лет назад единственным методом IIIэтапа для остановки кровотечения являлась ампутация матки [17, 64].
В 1960-70-егоды стали появляться сообщения о преимуществах перевязки магистральныхсосудов матки перед ее удалением [11, 17].Несмотря на то, что первые публикации появились еще в начале XX века, вте же 1960-80-е гг. стали широко пропагандироваться и применяться перевязка31маточных, яичниковых и внутренних подвздошных артерий как альтернативагистерэктомии [110, 154, 213, 177, 211]. А.М. Никольский (1912) производилперевязку a. hypogastrica у места ее отхождения с целью остановки массивногокровотечения из матки.
Автор также рекомендовал одновременно перевязыватьa.uterinae для лучшего терапевтического эффекта.Основываясь на работе EG Waters (1952), который ввел в практикуперевязку маточных артерий при гипотоническом кровотечении, отечественныеакушеры накопили опыт лигирования 2 и 3 пар основных питающих маткусосудов. Д.Р. Цицишвили (1961) успешно осуществлял перевязку маточных ияичниковых артерий при гипотонии матки. М.С. Цирульников (1968) в своейработе отмечал необходимость дополнительной перевязки артерии круглойсвязки матки, подчеркивая более высокую надежность процедуры. Авторуспешно применил метод перевязки всех трех пар питающих матку сосудов у 24родильниц с гипотоническим кровотечением.
По мнению М.С. Цирульникова,риск развития некротических изменений в матке минимален из-за быстроговосстановления коллатерального кровообращения за счет артерий крестцовоматочных связок, сосудистых ответвлений из верхней трети стенок влагалища икапилляров, направляющихся к матке из околоматочной клетчатки. Но метод внашей стране не нашел широкого применения в практике [110]Н.С. Бакшеев подчеркивал эффективность и безопасность метода перевязкиосновных сосудов матки по сравнению с надвлагалищной ампутацией [11].O‟Leary (1974) у 90 родильниц использовал метод перевязки маточных артерий вместе их предполагаемой локализации в толще широкой связки. Операцияоказалась неэффективной у 6 пациенток. Автор сделал вывод о значительномвкладе цервикальных и влагалищных артерий в кровоснабжение нижнегоматочного сегмента [302].Зарубежные исследования 1990-х годов подтвердили 95-100% успешностьдвустороннего лигирования маточных и яичниковых артерий [119, 301].Более широко применяемым в последние годы методом остановкигипотонических кровотечений считается перевязка внутренних подвздошных32артерий [8, 118].
H. Kelly (1894) первым предложил использовать перевязкуподчревных артерий при послеродовых кровотечениях. Внедрению в практикуданного метода способствовали исследования RC Burchell (1964, 1966, 1968).Автор доказал, что двусторонняя перевязка ВПА снижает приток крови к органамтаза на 49% и уменьшает пульсовое давление ниже места перевязки на 85%,придавая артериальному кровотоку характеристики венозного, что способствуетгемостазу. Эффективность лигирования ВПА варьировала от 42 до 100% [211,272, 368].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
