Диссертация (1174195), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедрыакушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВОМГУ им. М.В. Ломоносова и врачей ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ и ПМЦ 1 марта 2018 года,протокол №9.ПубликацииПо материалам диссертации опубликованы 14 научных работ в изданиях,рецензируемых ВАК при Минобрнауки РФ. Имеется патент на изобретение №2578183 Способ консервативного хирургического лечения при родоразрешениипациенток с врастанием плаценты.17Объем и структура диссертацииДиссертационная работа написана в монографическом стиле и изложена на299 страницах печатного текста, содержит 69 таблиц, 30 рисунков и состоит изследующих разделов: оглавление, введение, обзор литературы, 3 главысобственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы,практическиерекомендацииисписокцитируемойлитературы.Библиографический указатель литературы включает 404 источника, из них 117 –отечественных и 287 – зарубежных авторов.18Глава 1ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХСОСТОЯНИЯХ В АКУШЕРСТВЕ – КАК ОДИН ИЗ СПОСОБОВСНИЖЕНИЯ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ(Обзор литературы)Органосохраняющие операции как альтернатива гистерэктомии приматочных кровотечениях стали широко внедряться в акушерскую практикутолько с конца прошлого столетия, принимая во внимание сложность удаленияматки на фоне массивной кровопотери, утрату репродуктивной функции, высокийпроцент материнской заболеваемости и смертности [133, 199, 299].
Алгоритмлечения гипотонических кровотечений, господствовавший десятилетиями и, вконечном итоге, предполагавший гистерэктомию после неэффективного ручногообследования матки, переливания свежезамороженной плазмы (СЗП), донорскихэритроцитов и наложения клемм по Бакшееву, потерял свою актуальность всовременном акушерстве. Во всех руководствах и публикациях экстирпацияматки по причине массивного кровотечения характеризуется как операция,спасающая пациентке жизнь.
Однако тут же оговаривается, что она считаетсясамой рискованной и наиболее сложной в акушерской практике [8, 118, 135].Существенноеизменениесоциальнойполитики,критическаядемографическая ситуация в стране, приоритет термина «качество жизни»,свобода выражения мыслей и огромное влияние средств массовой информацииобострили отношение общества ко многим проблемам здравоохранения. Внастоящее время в медицине выявляется стремление корганосохраняющейтактике, подразумевающей возобновление функций поврежденных органов.Основными причинами массивного маточного кровотечения, требующегогистерэктомии и приводящего иногда к трагическим исходам, являются:гипотонические кровотечения, врастание плаценты, разрыв матки. Согласно19литературным данным в США с 1994 по 2007 гг.
общая частота гистерэктомиивозросла с 71,6 до 82,6 на 100 000 родов. За указанный период времениколичество удалений матки из-за кровотечения при врастании плацентыувеличилось на 23% с 32,9 до 40,5 на 100 000 родов, при гипотоническихкровотечениях на 130% с 11,2 до 25,9 на 100 000 родов [138].В Российской Федерации с 2002 по 2016 гг. показатель материнскойсмертности снизился в 3,3 раза с 33,6 до 10,0 на 100 000 живорожденных (поданным Росстата). За указанный период времени частота гистерэктомийсократилась на 34,7% с 198 до 147 на 100 000 родов. МС (2001-2016 гг.) откровотечений уменьшилась с 22,4% до 12,8%.В Москве с 2001 по 2017 гг.
МС снизилась в 2,6 раза с 43,7 до 16,9 на100 000живорожденныхподаннымОргметодотделаДепартаментаЗдравоохранения (ОМО ДЗ) г. Москвы. Частота гистерэктомий сократилась на3800% с 312 до 8 на 100 000 родов. В 2005 году в акушерских стационарах ДЗ г.Москвы 19% женщин погибло от кровотечения, в 2017 году таких пациенток небыло.Одним из основных документов, регламентирующих врачебную тактику,являютсяклинические рекомендацииМинистерстваЗдравоохраненияРФ«Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях»(2014).
Современный протокол выделяет второй этап лечения кровотечений,заключающийся в баллонной тампонаде матки (после самопроизвольных родов)или компрессионных швах на матку (после кесарева сечения). Третий этапсодержит директивы по перевязке маточных и внутренних подвздошных артерий,ЭМА.
К гистерэктомии прибегают лишь при отсутствии должного эффекта отпредпринятых хирургических мероприятий. Данные рекомендации касаютсятолько гипотонических кровотечений, но не затрагивают категории пациенток смассивными кровотечениями при врастании плаценты и разрывах матки.В России патологической принято считать кровопотерю более 500 мл прифизиологических родах и более 1000 мл при кесаревом сечении. При массивномакушерском кровотечении вне зависимости от способа родов наблюдается потеря20более 1000 мл крови или > 15% ОЦК. Угрожающим жизни кровотечениемявляется: потеря 100% ОЦК в течение 24 часов или 50% ОЦК за 3 часа;кровопотеря со скоростью 15 мл/мин или 1,5 мл /кг в минуту (за время более 20мин); одномоментная кровопотеря более 1500-2000 мл или 25-35% ОЦК [8].В зарубежных руководствах такого единодушия нет, и некоторые авторырассматривают несколько вопросов в данном ключе [340, 341].
Во-первых,выбранный более полувека назад пороговый объем в 500 мл не основывается накакой-либо прочной научной базе. Вероятно, он был принят произвольно, исходяиз частотного распределения, а не по клиническим признакам, ассоциированнымс материнской заболеваемостью или устойчивостью к кровопотере [150, 192, 364].Объем 1000 мл как признак массивной кровопотери – менее произвольная цифра,так как обычно уже происходят сдвиги в центральной гемодинамике [240]. Вовторых, точный подсчет объема кровопотери очень затруднителен на практике изависит от выбранного метода оценки.
Многие исследования показали, чтовизуальное определение величины кровопотери ненадежно. Обычно имеет местопереоценка небольшой и недооценка массивной кровопотери, причем недооценкаувеличивается с нарастанием объема потерянной крови [269, 355]. Былипредложены объективные способы подсчета объема кровопотери, включаякалиброванные пакеты для сбора крови и взвешивание впитывающих пеленок исалфеток [192, 218, 329, 330, 340, 341]. Данные методы позволяют увеличитьточность оценки, однако, они до сих пор не находят широкого применения впрактике и не приводят к снижению частоты массивных кровотечений [403]. Помнению некоторых авторов, дополнительное неудобство создает подсчеткровопотери при кесаревом сечении в связи со сложностью отделитьоколоплодные воды от вытекающей из раны крови [192, 340].
Преодолеть этусложностьпомогаютаутоэритроцитоваппараты(Cell-Saver,CATs),дляинтраоперационнойкоторыевпервыереинфузииоднократнобылиприменены в России в акушерстве в 1993 году в НЦАГиП им В.И. Кулакова. С2006 года началось их активное использование в родильных домах г. Москвыблагодаря работам Г.М.Савельевой и М.А. Курцера [88]. После вскрытия матки21околоплодные воды аспирируются отдельным вакуумным отсосом, затем послеотделения плаценты кровь эвакуируется аппаратом Cell-Saver или CATs.Гематокрит получаемой аутоэритровзвеси в среднем 60% [107].
Чтобыопределитьобъеминтраоперационнойкровопотери,достаточноудвоитьколичество эритровзвеси, возвращаемой пациентке.Для установления диагноза кровотечения и исключения человеческогофактора были предложены другие критерии: снижение гематокрита на 10%,снижение уровня гемоглобина на 20 г/л или использование сложных формул,учитывающих, помимо данных клинического анализа крови, еще массо-ростовыепоказатели пациентки [180, 202, 343].Другимпротиворечивымаспектом являетсяправомочностьразныхградаций тяжести кровопотери в зависимости от способа родов.
По литературнымисточникам средняя кровопотеря после кесарева сечения превосходит таковуюпри самопроизвольных родах [41, 289, 396]. Основываясь на этих данных, вомногих руководствах и исследованиях при кесаревом сечении кровотечениемсчитается кровопотеря 1000 мл и более [8, 128, 218, 268]. Некоторые авторысправедливо замечают, что, принимая разные пороговые значения величиныкровопотери для естественных и оперативных родов, акушеры перестаютрассматриватькесаревосечениекакфакторрискакровотечения[341].Недоумение вызывает тот факт, что один и тот же объем кровопотери считаетсядопустимым при кесеревом сечении и патологическим при самопроизвольныхродах, влияя, соответственно, на материнскую заболеваемость [192].
В недавнихредакциях руководств по лечению послеродовых кровотечений Великобритании(RCOG PPH guidelines, 2011), Франции (CNGOF PPH guidelines, 2016), Австралиии Новой Зеландии (RANZCOG PPH guidelines, 2011-2016) и ВОЗ (WHO PPHguidelines, 2012) патологической считается кровопотеря > 500 мл, не зависимо отспособа родов.До конца прошлого века повсеместно основным показанием для удаленияматкибылигипотоническоекровотечение,рефрактерноекпроводимойутеротонической терапии, и разрыв матки [170, 178, 315]. Начиная с 1990-х годов,22во многих странах доминирующей причиной акушерской гистерэктомиистановится врастание плаценты.
В 1984 году S. Clark et al. сообщали, что 43%экстирпаций матки было произведено по причине гипотонического кровотечения,30% – по поводу врастания плаценты. Исследования, выполненные в том жеинституте 10 лет спустя, показали значительное снижение гистерэктомийвследствие гипотонии матки – 20% и преобладание врастания плаценты – 45%[356].Многие авторы констатировали, что в 2010-е годы гистерэктомиявследствие массивного кровотечения при врастании плаценты, встречаясь у 36,238,2% пациенток, опережала по частоте удаление матки при гипотоническихкровотечениях, которые имели место у 31,2-34,4% пациенток. Разрыв маткизанимал 3 место – у 1,3-5,4% родильниц [331, 344, 398].Важнейшим фактором повышения частоты акушерских кровотеченийявляется рост количества кесаревых сечений [13, 41, 246].
Увеличение долимногоплодныхбеременностейвследствиеповсеместноговнедрениявспомогательных репродуктивных технологий, возраст первородящих старше 3540 лет вносит заметный вклад в обвальный рост процента оперативных родов[136].Как известно, кесарево сечение сопряжено с большей кровопотерей, чемсамопроизвольные роды. Вероятность кровотечения, требующего гистерэктомии,при абдоминальном родоразрешении возрастает в 2-4 раза по сравнению с родамичерез естественные родовые пути [30, 330]. Если частота удаления матки примассивном кровотечении после влагалищных родов в мире стабильно сохраняетсядесятилетиями в пределах 0,1-0,3 на 1000 родов, то показатель становится вышена порядок после кесарева сечения и достигает 8,7 на 1000 родов [266, 356]. Рискгистерэктомии пропорционален числу перенесенных абдоминальных родов: припервом кесаревом сечении удаление матки требуется 0,65% родильниц, привтором – 0,42%, при третьем – 0,9%, при четвертом – 2,41%, при пятом – 3,49%,при шестом и более – 8,99% [348].23Среди причин, приводящих к профузному маточному кровотечению,появилась еще одна, напрямую связанная с количеством кесаревых сечений –врастание плаценты при наличии рубца после абдоминального родоразрешения.
Внастоящее время даже появилось понятие «эпидемия врастания предлежащейплаценты» у пациенток с рубцом на матке. По данным многих авторов вслед занепрекращающимся ростом числа кесаревых сечений во всем мире происходитпостепенное увеличение количества экстирпаций матки, особенно в Канаде,Великобритании, Австралии, Турции [188, 351, 366]. Во многих странахгистерэктомия входит в протокол родоразрешения этой категории пациенток [128,330].Идея сохранения матки при массивных кровотечениях не является новой.Отдельные описания успешных операций появлялись в литературе в конце XIX –начале XX веков. Н.В. Алтухов и В.Ф.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
