Диссертация (1174195), страница 14
Текст из файла (страница 14)
В последнее время широко применяется вакуумаспирация плодного яйца, которая считается менее травматичной по сравнению синструментальнымвыскабливаниемстенокматки,имедикаментозноепрерывание беременности [29, 92, 95, 116].Необычными данными поделились S. Lisonkova et al. (2016). Авторыутверждали, что 1 или 2 медикаментозных аборта снижают вероятностькровотечения в 1,5-1,7 раза, позитивно влияя на гормональные изменения матки.3 и более абортов, наоборот, увеличивают риск в 1,2-1,5 раза [273]Как продемонстрировано в Таблице 3.5, 72(46,2%) родильницы имели ванамнезе от 1 до 4 абортов или выскабливаний матки по поводу несостоявшейсябеременности или патологии эндометрия.Таблица 3.5 - Количество абортов и выскабливаний матки у пациенток сгипотоническим кровотечениемКоличество абортовКоличество пациенток с гипотонией матки(n=156)71ни одного82(52,6%)1 аборт49(31,4%)2 аборта15(9,7%)3 аборта2(1,3%)4 аборта6(3,8%)5 абортов1(0,6%)7 абортов1(0,6%)Из 72 пациенток 46(63,9%) были в возрасте 35 лет и старше.
Отразитьвлияние кюретажа матки на последующие гипотонические кровотечения непредставляется возможным ввиду отсутствия показателей, характеризующихконтрольную группу.ПаритетПо мнению ряда авторов, у первородящих риск кровотечения выше в 1,1-1,7раза [97, 172]. Отсутствие родов в анамнезе коррелирует со сниженнойэластичностью шейки матки, что ведет к пролонгации родового акта,эпизиотомии и высокому риску разрывов мягких родовых путей [147].Наименьшая вероятность кровотечения у женщин с одними родами в анамнезе.Если в прошлом было от 2 до 4 родов, вероятность гипотонии матки возрастает в1,1-1,5 раза, при наличии 5 и более родов – в 1,4-2,2 раза. В среднем у рожениц свысоким паритетом риск кровотечения в 1,2-1,4 раза выше общепопуляционного[265].В нашей работе пациенток с высоким паритетом (3 и более роды), родыкоторых осложнились гипотоническим кровотечением выявлено 25(16,0%).
Вконтрольной группе подобных пациенток было 3346(15,0%) (p>0,05). Висследуемой группе первородящие составили 86(55,2%), что соответствуетпоказателям в контрольной группе (Таблица 3.6).Таблица 3.6 - Распределение пациенток с гипотоническим кровотечением попаритетуПаритетI родыII родыГипотония матки(n=156)86(55,2%)45(28,9%)Контрольнаягруппа (n=22448)10909(48,6%)8193(36,5%)pp>0,05p>0,0572III роды17(10,9%)2581(11,5%)p>0,05IV роды6(3,8%)561(2,5%)p>0,05V роды1(0,6%)134(0,6%)p>0,05VI и более роды1(0,6%)70(0,3%)p>0,05Мы не смогли подтвердить вышеприведенные литературные данные овысоком паритете и предстоящих первых родах как о факторах рискагипотонического кровотечения (p>0,05) (таблица 3.6).Рубец на маткеВ части работ, посвященных изучению факторов риска гипотоническогокровотечения, не последнее место занимает рубец после перенесенных операцийна матке.
Кесарево сечение в анамнезе увеличивает вероятность кровотечения в1,2-1,6 раз, миомэктомия – в 1,3 раза [139, 265, 353]. Оппоненты предоставляютпротивоположныеданные,подтверждаяотсутствиевзаимосвязи.Авторыобращают внимание, что повторное кесарево сечение у пациентки с рубцом наматке не повышает риск кровотечения. Но если пациентка с рубцом на маткерожает самопроизвольно, риск кровотечения возрастает в 3,7 раз [273].Из обследованных нами женщин с гипотонией матки у 18(11,5%) был рубецпосле кесарева сечения или миомэктомии (Таблица 3.7).Таблица 3.7 - Пациентки с рубцом на матке после кесарева сечения имиомэктомииОперация наматке в анамнезеКесарево сечениеМиомэктомияВсегоГипотония матки(n=156)17(10,9%)1(0,6%)18(11,5%)Контрольнаягруппа (n=22448)2536(11,3%)224(1%)2761(12,3%)pp>0,05p>0,05p>0,05Рубец после перенесенных операций на матке встречался с одинаковойчастотой в исследуемой и контрольной группе.
Мы не смогли отнести его кпровоцирующим кровотечение причинам (Таблица 3.7).По мнению AJ. Butwick et al. (2013) гипотоническое кровотечение ванамнезе в качестве фактора риска имеет низкую прогностическую значимость73[157]. M. Driessen et al. (2011) доказывали обратное, публикуя сведения обувеличениирискаповторногокровотеченияв1,47раза[196].Средиобследованных нами женщин гипотоническое кровотечение в анамнезе было у7(4,5%) пациенток, что, вероятно, не определяет это осложнение предыдущихродов как фактор риска.У всех исследователей не вызывает сомнения значимость перерастяженияматкивповышениивероятностигипотоническогокровотечения.Примногоплодии риск увеличивается в 2,3-4,7 раз, полигидрамнионе в 1,9 раза,макросомии плода в 1,7-3,5 раза [139, 265, 353].Многоплодие, многоводие, крупный плодПо нашим данным у 35(22,4%) пациенток с гипотонией матки беременностьбыла многоплодной, что в 8,6 раза чаще, чем в контрольной группе (Таблица 3.8).Таблица 3.8 - Многоплодная беременность, многоводие, крупные размеры плода упациенток с гипотоническим кровотечениемФакторперерастяженияматкиМногоплодиеМноговодиеКрупный плодВсегоГипотония матки(n=156)Контрольнаягруппа (n=22448)p35(22,4%)17(10,9%)28(17,9%)80(51,2%)583(2,6%)606(2,7%)2357(10,5%)3546(15,8%)p<0,001p<0,001p<0,05p<0,05Многоводие зафиксировано у 17(10,9%) родильниц, то есть в 4 раза чаще,чем в популяции.
Крупные размеры плода также являлись значимым факторомриска в обследуемой группе, наблюдаясь в 1,7 раза чаще у пациенток сгипотонией матки. В общей сложности, перерастяжение матки было у 80(51,2%)пациенток против 3546(15,8%) в контрольной группе, что ясно подтверждает еезначимость в развитии гипотонического кровотечения.Некоторые авторы рассматривают состояние после ЭКО в качествесамостоятельного фактора риска [127, 202]. В проведенном нами исследовании74беременность после применения вспомогательных репродуктивных технологийимела место у 34(21,8%) пациенток, что в 5 раз чаще, чем в контрольной группе987(4,4%). Из 34 пациенток многоплодная беременность была у 24.
На наш взглядЭКОнеможетбытьизолированнымпровоцирующимгипотоническоекровотечение фактором.Низкая плацентацияСогласно проведенным исследованиям локализация нижнего края плацентына расстоянии менее 20 мм от внутреннего зева шейки матки требует проведениякесарева сечения с целью уменьшить вероятность кровотечения в антенатальномпериоде и после родов. Некоторые авторы считают порог в 20 мм заниженным ипрогнозируют кровотечение при расположении края плаценты на расстоянии 2040 мм.
Причиной кровотечения является слабая контрактильная активностьнижнего маточного сегмента после отделения плаценты [183, 304]В нашем исследовании у 8(5,1%) пациенток выявлена низкая плацентация.Всепациенткиродоразрешеныпутемкесаревасечениявсвязиспреждевременной отслойкой низко расположенной плаценты. У 4 пациентоккровотечение развилось интраоперационно, у 2 родильниц в течение 1 часа послеокончания операции.
Кровотечение имело место, несмотря на расположениенижнего края плаценты в пределах 35-50 мм от внутреннего зева.Осложнения беременностиАвторы, указывающие на ассоциацию преэклампсии и послеродовогокровотечения, аргументируют свою точку зрения широким применениемсульфата магния для предотвращения и купирования судорог при преэклампсии иэклампсии.
Обладая токолитическим эффектом, препарат может вызыватьгипотонию матки, независимо от цели применения [273].Согласно данным литературы, гипертензивные расстройства, возникшие вовремя беременности, повышают риск гипотонии матки в 1,9-2,5 раза [139, 265].Проведясобственныйанализ,мыподтвердили,чтоартериальнаягипертензия, осложняющая беременность и роды, у пациенток с гипотоническимкровотечением наблюдалась в 2,4 раза чаще (Таблица 3.9).75Таблица 3.9 - Осложнения беременности у пациенток с гипотоническимкровотечениемОсложнениябеременностиХориоамнионитГипертензия, осложняющаябеременность и родыСредиизученныхГипотонияматки (n=156)1(0,6%)28(17,9%)намипациентокКонтрольнаягруппа (n=22448)44(0,2%)1616(7,2%)воспалениеpp>0,05p<0,001плодныхоболочеквстречалось с частотой, аналогичной общепопуляционной (p>0,05) (Таблица 3.9).Мы не нашли подтверждения данным литературы о том, что хориоамнионитповышает риск кровотечения в 1,9 раза [139, 353].У 67 пациенток с гипотоническим кровотечением до его появления былипроведены исследования тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза (родывсех пациенток проходили в ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ, ПМЦ).
У этих пациенток не былообнаружено никаких изменений. Можно полагать, что этиология кровотечения уних была связана со сниженной сократительной деятельностью матки. У 34пациенток вышеописанные исследования свертывающей системы крови непроводились,поэтомуполностьюисключитьнарушениясосудисто-тромбоцитарного или коагуляционного гемостаза в качестве одной из причинпослеродового кровотечения не представляется возможным. Косвенно значимостьгипотонии матки доказывает тот факт, что комплексное использованиетономотрных средств и компрессионных швов, уменьшающих объем нижнегоматочного сегмента, способствует прекращению кровотечения.В родах к факторам риска кровотечения относят введение окситоцина впроцессе родов, слабость родовой деятельности или стремительные роды [232].76По нашим данным у пациенток с гипотонией матки слабость родовойдеятельности могла рассматриваться в качестве фактора риска, так каквстречалась в 1,8 раза чаще, чем в контрольной группе (Таблица 3.10).Таблица 3.10 - Особенности родового акта у пациенток с гипотоническимкровотечениемОсобенности родовСтремительные родыВведение окситоцинаСлабость родовойдеятельностиГипотония матки(n=156)3(1,9%)17(10,9%)16(10,3%)Контрольнаягруппа (n=22448)44(0,2%)1683(7,5%)1301(5,8%)pp<0,05p>0,05p<0,05Мы согласны с данными A.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
