Диссертация (1174195), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Гипотонические маточные кровотечения при родоразрешении путемкесарева сеченияУ всех 97 пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения,кровотечение развилось в течение первых 24 часов.В плановом порядке прооперированы 35(36,1%) пациенток, в экстренном –62(63,9%) (Таблица 3.18).87Таблица 3.18 - Показания к оперативному родоразрешению у пациенток сгипотоническим кровотечением (n=97)ПлановоеЭкстренноеродоразрешение родоразрешениеn=35n=6212(12,4%)15(15,5%)ПоказанияМногоплодная беременностьПреждевременная отслойка низкорасположенной плацентыРубец на маткеВсегоn=9727(27,9%)-8(8,2%)8(8,2%)10(10,3%)5(5,2%)15(15,5%)-9(9,3%)9(9,3%)3(3,1%)-3(3,1%)-12(12,4%)12(12,4%)4(4,1%)-4(4,1%)1(1%)6(6,2%)7(7,2%)Клинически узкий таз-2(2,1%)2(2,1%)Преждевременные роды-3(3,1%)3(3,1%)2(2,1%)-2(2,1%)3(3,1%)35(36,1%)2(2,1%)62(63,9%)5(5,2%)97(100%)Слабость родовой деятельностиМиопия высокой степениОстрая или хроническая гипоксияплодаБесплодие в анамнезе, ЭКОПреэклампсия тяжелой степениКрупный плодТазовое предлежаниеИтогоАнализируя вышеприведенные сведения, можно отметить, что наиболеечастым показанием к кесареву сечению являлась многоплодная беременность –27(27,9%).
Вторым по распространенности диагнозом был рубец на матке,несостоятельный по результатам УЗИ, – у 15(15,5%) пациенток. Острая илихроническая гипоксия плода диагностирована у 12(12,4%), слабость родовойдеятельности – у 9(9,3%).Мы не подтвердили мнение зарубежных авторов о том, что среди родовпутем кесарева сечения самый высокий риск гипотонического кровотечения имелместо после неудавшейся индукции родов [127, 232]. По результатам нашегоисследованияиндукцияродовпредпринятау4из62пациенток,родоразрешенных путем экстренного кесарева сечения.
У 2 женщин индукцияпроводилась простагландиновым гелем (у одной пациентки в связи с88преэклампсией средней тяжести и у одной пациентки в связи с перенашиванием ималоводием); у 2 – путем амниотомии (у одной в связи с преэклампсией и у однойпоказанием стала доношенная беременность двойней). Как преэклампсия, так имногоплоднаябеременностьявляютсясерьезнымифакторамирискагипотонического кровотечения.3.1.2.1. Гипотонические кровотечения при кесаревом сечении, возникшиеинтраоперационноКак наиболее частое осложнение кесарева сечения, гипотоническоекровотечение интраоперационно развилось у 44(45,4%), в послеродовом периоде– у 53(54,6%) родильницы.Всем пациенткам для профилактики кровотечения внутривенно капельновводились 10 ЕД окситоцина в 500 мл физиологического раствора.
Привозникновении кровотечения налечения дополнительно вводились еще 10ЕД окситоцина в 500 мл физиологического раствора. У 32(33%) родильницокситоцин использовался в виде монопрепарата (Таблица 3.19).Таблица3.19-Утеротоническиесредства,применяемыедлялечениягипотонического кровотечения после операции кесарева сечения (n=97)ПрепаратОкситоцин 10 ЕДОкситоцин 10 ЕД + энзапрост 5 мгОкситоцин 10ЕД + метилэргометрин 0,2мгОкситоцин 10 ЕД + карбетоцин 100 мгОкситоцин 10 ЕД + мизопростол 800 мгОкситоцин 10 ЕД + энзапрост 5 мг +метилэргометрин 0,2 мгОкситоцин 10ЕД + мизопростол 800 мг +карбетоцин 100 мгОкситоцин 10ЕД + метилэргометрин 0,2мг + мизопростол 800 мгвсегоНачало кровотеченияинтраоперационнов послеоперационномпериоде9(9,3%)23(23,7%)3(3,1%)14(14,4%)2(2,1%)22(22,6%)2(2,1%)4(4,1%)5(5,2%)6(6,2%)2(2,1%)2(2,1%)3(3,1%)44(45,4%)53(54,6%)89В Таблице 3.19 отражено, что у 22(22,6%) пациенток, кровотечение укоторых возникло интраоперационно, окситоцин комбинировался со 100 мгкарбетоцина, у 6(6,2%) – дополнительно ректально вводилось 800 мгмизопростола.У 11(25%) пациенток с массивной интраоперационной кровопотерей непришлосьприбегатькдополнительнымвмешательствам.Кровотечениеостановилось после зашивания матки и введения тономоторных средств.
У однойиз этих родильниц произведено лигирование левой маточной артерии, у одной –лигирование маточных артерий с 2 сторон (Таблица 3.20).Таблица 3.20 - Успешность терапии и объем кровопотери на I этапе лечениягипотонического кровотечения, возникшего интраоперационно при кесаревомсечении (n=44)ГемостазОстановкакровотеченияКровопотеряна I этапе, млдостигнутне достигнутИтого1300-15008(18,2%)16(36,4%)24(54,6%)1501-20002(4,5%)7(15,9%)9(20,4%)2001-30001(2,3%)10(22,7%)11(25%)Всего11(25%)33(75%)44(100%)Несмотря на проводимую терапию, у 33(75%) пациенток не удалось достичьостановки кровотечения.
Интраоперационно принято решение о переходе кмероприятиям.Спектр хирургических вмешательств представлен в Таблице 3.21.90Таблица 3.21 - Объем оперативного лечения на II-III этапах при гипотоническомкровотечении при кесаревом сечении (n=86)Кровотечение развилосьОбъем хирургического вмешательстваинтраоперационно14(16,3%)в послеоперационном периоде12(13,9%)26(30,2%)ПВПА + компрессионные швы2(2,3%)5(5,8%)7(8,1%)ПВПА + экстирпация матки3(3,5%)5(5,8%)8(9,3%)Компрессионные швы + ЭМА5(5,8%)-5(5,8%)ЭМА4(4,7%)26(30,2%)30(34,9%)Экстирпация матки + ПВПА2(2,3%)1(1,2%)3(3,5%)Экстирпация матки3(3,5%)4(4,7%)7(8,2%)33(38,4%)53(61,6%)86(100%)ПВПАВсегоИтогоСуммируя данные Таблицы 3.21 следует отметить, что перевязкавнутреннихподвздошныхинтраоперационно,артерийпредпринятауприкровотечении,21(24,4%)родильницы.развившемсяОстановкикровотечения удалось достичь у 16(76,2%) пациенток, неэффективной процедураоказалась3(14,3%).У2родильницлигированиесосудовпроизведенопрофилактически после экстирпации матки для усиления гемостатическогоэффекта.Эффективная ПВПА сопровождалась дополнительной кровопотерей от 100до 1500 мл (Таблица 3.22).Таблица 3.22 - Кровопотеря до и после ПВПА при гипотоническом кровотечении,развившемся во время кесарева сечения (n=33)Исходнаякровопотеря в млдо ПВПА1300-15001501-20002001-2500Всего100- 3005319Дополнительная кровопотеря в мл после ПВПА30150170110001500Итого5007009991300111210115121221691У 11 из 16 пациенток дополнительная кровопотеря была в пределах 500 мл.У 4 пациенток дополнительная кровопотеря оценена в 1000-1500 мл, нокровотечение в итоге остановилось.Послеоперационный период протекал без осложнений.У 3 пациенток ПВПА начата при кровопотере 3000 мл.
Кровотечениепродолжалось, была произведена экстирпация матки. Общая кровопотеря у 1пациентки составила 5500 мл, у 2 пациенток – 9000 мл. В послеоперационномпериоде на 1 и 3 сутки у пациенток с кровопотерей 9000 мл выявленыподапоневротические гематомы, потребовавшие хирургического лечения, и,вероятно, связанные со вторичным ДВС-синдромом.У 9(10,5%) родильниц с целью остановки кровотечения произведена ЭМА,которая оказалась эффективной у всех пациенток. У 5 из 9 женщининтраоперационно были наложены компрессионные швы на нижний маточныйсегмент (Таблица 3.21). Сразу после завершения кесарева сечения былозафиксировано продолжающееся кровотечение и произведена ЭМА.Несмотря на высокую эффективность, дополнительная кровопотеря у 4 из 9пациенток составила 700-1400 мл (Таблица 3.23).Таблица 3.23 - Кровопотеря до и после ЭМА при гипотоническом кровотечении,развившемся во время кесарева сечения (n=33)Исходнаякровопотеря в млдо ЭМА1300-15001501-20002001-25002501-3000Всего100235Дополнительная кровопотеря в мл после ЭМА101401501701140040050070010003131Итого32139Большая дополнительная кровопотеря может быть объяснена тем, что у 2 изэтих пациенток в ходе кесарева сечения была предпринята миомэктомия.
Размерыузлов 7 и 10 см. Интраоперационное кровотечение имело не только92гипотонический компонент. По завершении процедуры ЭМА кровотечениеостановилось у всех пациенток.У 5 пациенток дополнительная кровопотеря после ЭМА была в пределах100 мл (Таблица 3.23).Осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у 2пациенток. У одной родильницы на 6 сутки выполнена гистероскопия ипромывание матки по поводу субинволюции.
При УЗИ имело место расширениеполости матки до 90 мм. У этой же пациентки на 10 с произведено опорожнениегематомы послеоперационной раны.У второй пациентки сформировался абсцесс малого таза между переднейстенкой матки и брюшной стенкой, на 12 сутки произведена санационнаялапароскопия, эвакуировано 150 мл гноя.
На 15 сутки при релапаротомии былаиссечена область рубца на матке и наложены повторные швы. Обе пациенткивыписаны домой в удовлетворительном состоянии.У 5 пациенток, родоразрешенных с 1997 по 2002 гг., произведенаэкстирпацияматкикровотечения.ввидуинтраоперационноГистерэктомиябыларазвившегосяпредпринятабезмассивногокаких-либоорганосохраняющих методик, у 2 пациенток дополнена перевязкой внутреннихподвздошных артерий для усиления гемостатического эффекта.У 3 из 5 родильниц экстирпация матки предпринята при кровопотере 20002500 мл (Таблица 3.24).Таблица 3.24 - Кровопотеря до и после экстирпации матки при гипотоническомкровотечении, развившемся интраоперационно (n=33)Исходнаякровопотеря в млдо гистерэктомии1300-15001501-20002001-2500Всегодо 100-Дополнительная кровопотеря в мл после гистерэктомии1013015017011000Итого300500700999120011221332593Дополнительная кровопотеря у 2 женщин составила 1000 и 1200 мл.Среди осложнений у 1 пациентки произошло расхождение краев кожнойраны, потребовавшее наложения вторичных швов на 9 сутки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
