Диссертация (1174195), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Пациентка выписана на 7сутки с ребенком.Из 23 выживших пациенток, у которых кровотечение было остановлено наIII этапе, переливание донорских эритроцитов в объеме 320-1212 мл проведено у8 пациенток, аутоэритроцитов в объеме 240 мл – у 1 пациентки, комбинацииаутоэритроцитов (742-2670 мл) и донорских эритроцитов (1150-1625 мл) – у 2пациенток.3.3. Кровотечения при травме мягких родовых путейТретью по частоте группу составили 17(8,3%) пациенток с гипотоническимкровотечением на фоне травм мягких родовых путей (шейки матки, влагалища,промежности).108Возрастпациентоксоставлял21-37лет,всреднем31±4,9лет.Распределение по возрасту представлено в Таблице 3.41.Таблица 3.41 - Возраст и паритет пациенток с травмами мягких родовых путей(n=17)Возраст и паритет пациентокГруппа21-25 лет26-34 года35-37 летИтогоПервородящие2(11,8%)4(23,5%)-6(35,3%)-7(41,2%)4(23,5%)11(64,7%)2(11,8%)11(64,7%)4(23,5%)17(100%)ПовторнородящиеВсегоПо данным Таблицы 3.41 большинство пациенток с травмами мягкихродовых путей – 13(76,5%) – были в возрасте до 35 лет.
Первородящих до 35 летбыло 6(35,3%). Первородящих пациенток 6(35,3%) было почти вдвое меньше, чемповторнородящих 11(64,7%).Пациентки не были соматически отягощены: варикозное расширение веннижних конечностей было выявлено у 4(23,5%), хроническая артериальнаягипертензия у 1(5,9%), миопия у 1(5,9%).Из гинекологических заболеваний у 2(11,8%) пациенток в анамнезе былхронический сальпингоофорит, у 1(5,9%) субсерозная миома матки, у 1(5,9%)произведена резекция яичников лапароскопическим доступом по поводусиндрома поликистозных яичников, у 1(5,9%) – лапароскопическая тубэктомия поповоду левосторонней внематочной беременности.Данные Таблицы 3.42 свидетельствуют, что 8(47,1%) родильниц имели ванамнезе от 1 до 4 абортов.109Таблица 3.42 - Количество абортов и выскабливаний матки у пациенток с травмоймягких родовых путейКоличество абортовНи одного1 аборт2 аборта3 аборта4 абортаПациентки с травмой мягких родовых путей(n=17)9(52,9%)4(23,5%)1(5,9%)1(5,9%)2(11,8%)В данной группе суммарный коэффициент абортов составил 17 абортов на17 пациенток или 1,0.
Сравнения с контрольной группой не проводились ввидуотстутствия данных.Из Таблицы 3.43 следует, что пациенток с высоким паритетом было4(23,5%) (третьи роды), что не отличается от среднепопуляционных показателей.Таблица 3.43 - Распределение пациенток с травмой мягких родовых путей попаритетуПаритетI родыII родыIII родыТравма мягких родовыхКонтрольнаяпутей (n=17)группа (n=22448)7(41,2%)10909(48,6%)6(35,3%)8193(36,5%)4(23,5%)2581(11,5%)pp>0,05p>0,05p>0,05Ни у одной пациентки данной подгруппы не было рубца на матке послекесарева сечения или других операций на матке.У 2(11,8%)пациенток в предыдущих родах проводилось ручноеобследование матки: у одной пациентки по поводу гипотонического кровотеченияи у одной – по поводу частичного плотного прикрепления плаценты.Многоплодная беременность и крупные размеры плода, отмеченные у1(5,9%) и 3(17,6%) пациенток соответственно, встречались с частотой, неотличающейся от таковой в контрольной группе.110Из осложнений беременности гестационная артериальная гипертензиянаблюдалась у 1(5,9%), угроза прерывания беременности у 1(5,9%) пациентки,хирургическаякоррекцияистмико-цервикальнойнедостаточностибылапроведена 1(5,9%) пациентке.Из особенностей родового акта бурная родовая деятельность описана у2(11,8%) женщин, что превышает аналогичный показатель в контрольной группе.Пациенток со слабостью родовой деятельности среди обследованных нами небыло.Все 17 пациенток с травмой мягких родовых путей были родоразрешенычерез естественные родовые пути.
Известно, что влагалищные оперативные родыс использованием акушерских щипцов – одна из частых причин разрывов шейкиматки и влагалища, которые вызывают послеродовое кровотечение [184, 284].Среди изученных нами пациенток ни у одной не применялись акушерские щипцыили вакуум-экстракция плода.Преждевременные роды (36 нед) были у 1(5,9%) пациентки, своевременныеу 12(70,6%), запоздалые у 4(23,5%).Индукция родовой деятельности была предпринята у 4(23,5%) пациенток.Показанием явилось перенашивание (3 пациентки) и преждевременное излитиевод (1 пациентка).
Путем внутривенного капельного введения энзапроста 5 мгиндукция проведена у 2 обследованных, путем интрацервикального введениякатетера Foley – у 1, путем амниотомии – у 1. Продолжительностьиндуцированных первых родов варьировала от 7ч31мин до 10ч40мин, повторныхродов – от 5ч до 5ч20мин.Первые роды, начавшиеся самопроизвольно, продолжались от 5ч25мин до10ч, повторные роды – от 5ч до 11ч45мин.В конце II периода родов у 9(52,9%) пациенток произведена эпизиотомия.В III периоде родов у всех обследованных проводилась внутривеннаякапельная инфузия 10 ЕД окситоцина в 500 мл изотонического раствора натрияхлорида с целью профилактики кровотечения.111У 10 родильниц кровотечение началось сразу после рождения последа ибылообусловленоразрывамимягкихродовыхпутейвсочетаниисгипотоническим кровотечением, у 7 – гипотонический компонент присоединилсячерез 30-40 мин в процессе осмотра шейки матки и ушивания разрывов шейкиматки, влагалища и промежности.Учитывая начавшееся сразу после родов кровотечение у 10 пациенток, налечения им выполнялось ручное обследование матки с целью удалениязадержавшихся сгустков крови и оценки тонуса матки.Объем кровопотери до ручного обследования матки у 4 пациенток непревышал 500 мл, у 6 родильниц составил 550-700 мл.
Манипуляция выполняласьчерез 2-10 мин после начала кровотечения. 5 родильницам вмешательствопроизводилось на фоне продолжающегося регионарного обезболивания, у 5 –осуществлялась внутривенная анестезия (пропофол 2,5 мг/кг + фентанил 0,05-0,2мг/кг в/в).После ручного обследования матки проводился осмотр мягких родовыхпутей в зеркалах и зашивание разрывов. У 4 пациенток имел место разрыв шейкиматки II степени, у 4 – разрыв или гематомы боковых стенок влагалища с 2 сторони у 2 родильниц – рана после эпизиотомии продолжилась в разрыв промежностиII-III степени.Всем пациенткам внутривенно капельно вводились 10 ЕД окситоцина в 500мл физиологического раствора, у 5 пациенток окситоцин комбинировался сметилэргометрином 0,2 мг, у 2 – с энзапростом 5 мг.Введениеутеротониковосуществлялосьнафонеинфузионно-трансфузионной терапии с целью восполнения ОЦК.
Все пациентки получаликристаллоиды в объеме 2000-2500 мл, проводилась инфузия 1000 мл инфуколаили гелофузина.Из 7 родильниц, у которых гипотоническое кровотечение началось во времяоперации осмотра и ушивания разрывов мягких родовых путей, у 4 пациентокимели место разрывы шейки матки II-III степени, у 3 – гематомы боковых стеноквлагалища, все 7 пациенток имели рану после эпизиотомии.
Сразу после112рождения плаценты произведен осмотр мягких родовых путей, начато ушиваниеразрывов шейки матки, опорожнение гематом боковых стенок влагалища,эпизиоррафия.Присоединениегипотоническогокровотеченияпотребовалопроведения ручного обследования матки у всех пациенток. В качествеутеротоников пациенткам внутривенно капельно вводились 10 ЕД окситоцина в500 мл физиологического раствора, у 5 пациенток окситоцин комбинировался сметилэргометрином 0,2 мг.Несмотря на то, что транскатетерная эмболизация маточных артерийшироко и эффективно используется для остановки гипотонических маточныхкровотечений, в том числе и при разрывах мягких родовых путей, в нашемисследовании ЭМА не применена ни у одной пациентки.
Не вызывает сомнения,что быстрое и анатомически правильное восстановление целости поврежденныхмягких тканей родовых путей является эффективным методом лечения подобныхкровотечений.Однакоприсоединениегипотоническогокомпонентасдальнейшим развитием коагулопатии крайне осложняет выполнение этой задачи.Мненияхирургическихученыхразделилисьманипуляций.относительноБольшинствопоследовательностипридерживаютсяпозициипервоначального ушивания разрывов, отодвигая ЭМА на второй план.
Оппонентысчитают,чтопервоначальноевыполнениеЭМАсущественнооблегчитманипуляции во влагалище, уменьшая кровоток в маточных артериях. Особоевниманиеуделяетсяневозможностивычленитьилигироватьтонкиецервикальные или влагалищные ветви маточной артерии, которые ответственныза продолжающееся кровотечение из неушитого разрыва шейки матки иливлагалища [214, 314].У всех 17 родильниц гемостаз не был достигнут консервативно. Всемпроизведеналапаротомияикровотечениеостановленохирургическимиспособами. Управляемая баллонная тампонада не применялась.Налечения перевязка внутренних подвздошных артерийпроизведена у 9(52,9%), наложение компрессионных швов на матку – у 4(23,5%),113экстирпация матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий – у 4(23,5%)родильниц.У всех пациенток после перевязки внутренних подвздошных артерийкровотечение остановилось (Таблица 3.44).Таблица 3.44 - Кровопотеря до и после ПВПА при травме мягких родовых путей(n=17)Исходнаякровопотеря в млдо ПВПА1300-15001501-2000Всего100- 300112Дополнительная кровопотеря в мл после ПВПА30150170110002000Итого500700999120034315349У 5 из 9 пациенток дополнительная кровопотеря была в пределах 500 мл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
